深圳市工伤职工异地居住（就医）备案表（样表）.docx

深圳市工伤职工异地居住（就医）备案表 工伤事故编号：XXXXXXXXXX 单位名称：深圳市XXXXXX有限公司 单位编号：XXXXXX 姓名 李XX 公民身份证号码 44XXXXYYYYMMDDXXXX 工伤时间 YYYY年MM月DD日 登记类别 1.新增R； 2.变更□ 人员类别 1.异地居住工伤职工 R 2.异地工作工伤职工 □ 参保地家庭住址 广东省深圳市XX区XX街道XX路XX号 异地联系 地址 XX省XX市XX区XX街道XX路XX号XX楼XX房 联系电话1 138XXXXXXXX 联系电话2 139XXXXXXXX 异地居住（就医）地 XX 省 XX 市（县） 温馨提示 1．工伤保险异地就医执行广东省工伤保险药品目录、诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准。 2．办理备案时直接备案到就医地市。工伤职工根据病情、居住地、交通等情况，自主选择驻地社会保险经办机构签订的工伤保险服务协议机构就医。 3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可；到省直管县居住（就医）的，备案到就医省份和相关县。 4．异地就医产生的医疗费暂由参保单位或职工垫付、出院后回参保地社会保险经办机构零星报销。 本人（被委托人）签名 李XX 填表日期 YYYY年MM月DD日 用人单位意见 （在职人员需提供） 用人单位（章） 经办人： 年 月 日 经办机构意见 R同意 ￡不同意 经办机构（章） 备案有效期：长期有效；有效起止时间：____年____月____日至单位或职工提出取消备案之日止 备注：本表一式二份，经办机构留存一份，用人单位或工伤职工留存一份。