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活动邀请嘉宾健康状况排查表
序 号
基本情况
流行病学调查（配合行程码）
健康状况监测
姓名
性别
年龄
联系电话
14日内是 否境外或 国内中、 高风险地 区旅居史
（具体地 点）
14日内有无 接触新冠肺 炎确诊患者、
无症状感染 者及疑似病 例，有无接触 居家隔离医 学观察人员
是否经新冠病 毒核酸检测（7 天内结果有效，
若有需备注结 果）
14日内有 无发热（体 温〉
37. 3℃）
14日内有无乏力、 咳嗽、咽痛、鼻塞、 流涕、味觉和嗅觉 减退、呼吸困难、 头痛、肌肉痛和关 节痛、腹泻、呕吐 等症状
其他健康 异常状况。
备注：此表由主办单位开展排查并填写，存入本次活动专卷，有异常情况要及时报告县疫情防控指挥部力公室。
审核领导:
排查人:
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