哮喘病历模板.docx

Word文档，下载后可任意编辑 PAGE 1 哮喘病历模板 xxxx医院门诊病历  姓名 性别: 男 年龄：76岁 职业：干部  科别：气管炎、哮喘科 过敏史：无 住址：平顶山宝丰 电话：1301  日期： 2021-12-14 主 诉：病患以，反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。活动不行（喘），走一会就上不来  气，易感冒，夏天没事，冬每天冷不能受凉，痰很少，白痰，上午重，下午活动  后痰吐出就轻  现病史： 病患自述于15年前无明显缘由开头出现，咳嗽，咳痰，活动气喘等症状，当时  病人打针，服药许多，从98年咳，闷，06年重，有痰就咳，我院本科就诊以“慢  性支气管炎，肺气肿，肺心病为初步诊断，病程中留意饮食及睡眠，二便通畅  既往史： 平素体健，，无结核病史，无药物，食物及花粉过敏史，无手术及外伤史。 ，  体格检查  查体：T：36.5℃P：95次/分R：26次/分，神志清，精神差，发育正常，养分  可，体型正常，自主体位，鼻外形正常，鼻腔未见异样分泌 物，口唇无发绀，  双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，无颈静脉怒张，气管居中，呼吸音粗，双肺呼  吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率66次/分，心律齐，胸闷，心尖及各瓣  膜听诊区未闻及病理性杂音  帮助检查：暂缺  初步诊断：  1）慢性支气管炎 2)肺气肿 （3）肺心病  医师签名：李主任  处理：1.按内科常规护理，  2.抗炎，止咳，对症处理。内疏外埋  深部热疗2，  （穴位）深部热疗2 ，  穴位小针刀8 。  穴位注射2  金咳息胶囊 2合 喘嗽宁2合 五味沙束片2合 固本咳喘胶囊2合  1、 病患存在肺内感染和心功能不全两个问题，两者互为影响，肺  xxxx医院门诊病历  姓名 性别: 男 年龄：76岁 职业：干部  科别：气管炎、哮喘科 过敏史：无 住址：平顶山宝丰 电话：1301  内感染会加重心脏负担，使心功能不全加重，心功能不全亦可致肺淤血，使肺内感染加重且不易掌握。  签名：李主任   12345  第二篇：glj病历模板 34900字 高血压病3级首次病程  病患，陈婀娜，女性，76岁，已婚，汉族，明溪籍，务农，以“反复头晕16年，再发7天”为主诉于20xx年07月18日08：30时步行入院。  本病特点：1.入院前16年来，反复出现头晕，无头痛，无视物旋转及耳鸣，无四肢抽搐，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无腰酸、腰痛，每次发作时测血压均高于正常，最高达180mmHg/100 mmHg。入院前7天症状再发，2.发觉“糖尿病”6年，长期口服“格列齐特、二甲双胍”降糖治疗，未定期监测血糖；腰部痛苦2年，未正规诊治。3.查体：BP：120/80mmHg ，神志清楚，颈软，双肺呼吸音清楚，未闻干湿性罗音，心界无扩大，心率88次/分，节律整齐，未闻及杂音，腹平、软，无压痛，无反跳痛，神经系统未发觉异样。 初步诊断：1.高血压病3极（极高危组）2.2型糖尿病 3.腰椎骨质增生待排  诊断依据：1.病患，女性，76岁，反复头晕16年，再发7天。2.查体未发觉异样。 鉴别诊断：1.肾实质性高血压：病患既往多有急、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等肾脏病变，其发生高血压多在其终末阶段。2.肾血管性高血压：多为舒张期中、重度上升，查体可在上腹部或背部肋嵴角处可闻及血管杂音，肾血管彩超、肾动脉照影有助鉴别。3.原发性醛固酮增多症：以长期高血压伴低血钾状态，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状，多由肾上腺皮质肿瘤或增生所致，超声、CT有助明确。4.嗜铬细胞瘤：多表现为阵发性血压上升伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，发作期间血、尿儿茶酚胺或VMA显著增高，超声、CT有助明确。  诊疗打算：1.二级护理，糖尿病饮食。2.张运辉副主任医师指导予“灯盏花”改善循环，“葛根素”养分心肌，“硝苯地平缓释片”降压，“阿司匹林”抗血小板聚集，“格列齐特、二甲双胍”降血糖等治疗。3.完善相关检查。4.依据病情改变随时调整医嘱。  高血压病3极（极高危）大病历：  现 病 史：缘于入院前16年来，无明显诱因反复出现头晕，无头痛，无视物旋转