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哮喘病历模板
xxxx医院门诊病历 姓名 性别: 男 年龄:76岁 职业:干部 科别:气管炎、哮喘科 过敏史:无 住址:平顶山宝丰 电话:1301 日期: 2021-12-14 主 诉:病患以,反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。活动不行(喘),走一会就上不来 气,易感冒,夏天没事,冬每天冷不能受凉,痰很少,白痰,上午重,下午活动 后痰吐出就轻 现病史: 病患自述于15年前无明显缘由开头出现,咳嗽,咳痰,活动气喘等症状,当时 病人打针,服药许多,从98年咳,闷,06年重,有痰就咳,我院本科就诊以“慢 性支气管炎,肺气肿,肺心病为初步诊断,病程中留意饮食及睡眠,二便通畅 既往史: 平素体健,,无结核病史,无药物,食物及花粉过敏史,无手术及外伤史。 , 体格检查 查体:T:36.5℃P:95次/分R:26次/分,神志清,精神差,发育正常,养分 可,体型正常,自主体位,鼻外形正常,鼻腔未见异样分泌 物,口唇无发绀, 双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,无颈静脉怒张,气管居中,呼吸音粗,双肺呼 吸可闻及干湿性罗音,心界无扩大,心率66次/分,心律齐,胸闷,心尖及各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音 帮助检查:暂缺 初步诊断: 1)慢性支气管炎 2)肺气肿 (3)肺心病 医师签名:李主任 处理:1.按内科常规护理, 2.抗炎,止咳,对症处理。内疏外埋 深部热疗2, (穴位)深部热疗2 , 穴位小针刀8 。 穴位注射2 金咳息胶囊 2合 喘嗽宁2合 五味沙束片2合 固本咳喘胶囊2合 1、 病患存在肺内感染和心功能不全两个问题,两者互为影响,肺 xxxx医院门诊病历 姓名 性别: 男 年龄:76岁 职业:干部 科别:气管炎、哮喘科 过敏史:无 住址:平顶山宝丰 电话:1301 内感染会加重心脏负担,使心功能不全加重,心功能不全亦可致肺淤血,使肺内感染加重且不易掌握。 签名:李主任 12345 第二篇:glj病历模板 34900字 高血压病3级首次病程 病患,陈婀娜,女性,76岁,已婚,汉族,明溪籍,务农,以“反复头晕16年,再发7天”为主诉于20xx年07月18日08:30时步行入院。 本病特点:1.入院前16年来,反复出现头晕,无头痛,无视物旋转及耳鸣,无四肢抽搐,无恶心、呕吐,无胸闷、心悸,无腰酸、腰痛,每次发作时测血压均高于正常,最高达180mmHg/100 mmHg。入院前7天症状再发,2.发觉“糖尿病”6年,长期口服“格列齐特、二甲双胍”降糖治疗,未定期监测血糖;腰部痛苦2年,未正规诊治。3.查体:BP:120/80mmHg ,神志清楚,颈软,双肺呼吸音清楚,未闻干湿性罗音,心界无扩大,心率88次/分,节律整齐,未闻及杂音,腹平、软,无压痛,无反跳痛,神经系统未发觉异样。 初步诊断:1.高血压病3极(极高危组)2.2型糖尿病 3.腰椎骨质增生待排 诊断依据:1.病患,女性,76岁,反复头晕16年,再发7天。2.查体未发觉异样。 鉴别诊断:1.肾实质性高血压:病患既往多有急、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等肾脏病变,其发生高血压多在其终末阶段。2.肾血管性高血压:多为舒张期中、重度上升,查体可在上腹部或背部肋嵴角处可闻及血管杂音,肾血管彩超、肾动脉照影有助鉴别。3.原发性醛固酮增多症:以长期高血压伴低血钾状态,可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状,多由肾上腺皮质肿瘤或增生所致,超声、CT有助明确。4.嗜铬细胞瘤:多表现为阵发性血压上升伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白,发作期间血、尿儿茶酚胺或VMA显著增高,超声、CT有助明确。 诊疗打算:1.二级护理,糖尿病饮食。2.张运辉副主任医师指导予“灯盏花”改善循环,“葛根素”养分心肌,“硝苯地平缓释片”降压,“阿司匹林”抗血小板聚集,“格列齐特、二甲双胍”降血糖等治疗。3.完善相关检查。4.依据病情改变随时调整医嘱。 高血压病3极(极高危)大病历: 现 病 史:缘于入院前16年来,无明显诱因反复出现头晕,无头痛,无视物旋转
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