佛山市异地务工人员随迁子女参加基本医疗保险申报审批表（年度样表）.pdf

佛山市禅城区异地务工人员随迁子女参加基本医疗保险申报审批表 姓 名 庞XX 身份证号码 4 2 3 X X X X X X X X X X X X X X X þ þ 申报类型 年度申报 □中途申报 缴费类型 □扣个人账户 自行缴纳 是否享受 þ þ 参保人 是 □否 就读学校类型 □幼儿园 小学 □初中 □高中 财政补助 基本 资料 就读学校 佛山市禅城区XX小学 就读年级及班级 X年级 （X）班 户籍地址 广东 省 （自治区） XX 市 XX 县 （区） XXXXXXXXX 缴费银行 开户名 缴费银行账户 父 (母) 庞XX 手机号码 187XXXXXXXX 身份证号码 4 2 3 X X X X X X X X X X X X X X X 姓名 声明： 我已知悉 《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市基本医疗保险管理办法的通知》 （佛府办 〔2016〕60号）关 于佛山市异地务工人员随迁子女参加本市基本医疗保险的政策规定以及本表的须知。根据相关文件规定，现为参保 人申请以居民身份参加基本医疗保险。参保时间自 20 22 年 1 月 1 日起至20 22 年12月31日止，并同 ¨ þ 意： 在提供的银行账户扣缴参保人的基本医疗保险费/ 自行缴纳参保人的基本医疗保险费。 成功参保后，保险期限至20 22 年12月31日终止，不再自动续参下一年度基本医疗保险。如需续保，申请人 须在社保部门规定的时间内，重新到镇 （街道）行政服务中心办理参保人的申报参保手续。 第 一 第 申请人签名： 庞XX 申请 日期： 2021 年 11 月 1 日 联 二 联 社 保 参保人 参 兹有学生 庞XX 正在我校就读，符合招生政策，特此证明。 经 就读 保