佛山市禅城区居民身份参加基本医疗保险参保申报表（年度样表）.pdf

佛山市禅城区居民身份参加基本医疗保险参保申报表 所属镇街 石湾 村居委 忠信社区居委 地址 广东省佛山市禅城区XXXXXXX þ þ 基本信息 申报类型 年度申报 □中途申报 缴费类型 □扣集体账户 扣个人账户 □自行缴纳 是否港澳台居民 □香港 □澳门 □台湾 来往内地/大陆通行证号码 参 保 人 员 情 况 中途申报人员类别 缴 费 银 行 账 户 信 息 新迁 符合 序号 姓名 身份证号码 性 新 停止 入本 刑满 退 中途 参保 手机号码 在单 役 转入 开户银行 （港澳台居民填写港澳台居民居住证号码） 别 生 市户 释放 条件 账户户名 银行账号 儿 位参 籍/ 人员 士 本市 时间 名称 医保 兵 就读 居住 1 张XX 4 4 0 6 0 X X X X X X X X X X X X X 男 农行 张XX 622XXXXXXXXXXXXXXXX 150XXXXXXXX 第 2 一 第