(仅供参考)格列卫再次申请表-GIST.pdf

中 华 慈 善 总 会 中 华 慈 善 总 会 格列卫患者援助项目再次申请表 格列卫患者援助项目再次申请表 胃肠间质瘤（GIST） 胃肠间质瘤（GIST） 患者姓名： 患者姓名： 填表日期： 填表日期： 患者申请资料邮寄清单 患者申请资料邮寄清单 1、 《格列卫患者援助项目再次申请表》全套 （1 份） 1、 《格列卫患者援助项目再次申请表》全套 （1 份） 2、 患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件（1份） 2、 患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件（1份） 3、 近半年内影像学检查报告单及服用格列卫病历记录复印件（1份） 3、 近半年内影像学检查报告单及服用格列卫病历记录复印件（1份） 4、 购买格列卫凭证： 4、 购买格列卫凭证： 格列卫药品不报销： 格列卫药品不报销：购药发票原件及购药清单原件或处方签原件 购药发票原件及购药清单原件或处方签原件 格列卫药品报销： 格列卫药品报销：原始购药发票复印件加盖报销单位公章 ，购药清单复印件或处方签 原始购药发票复印件加盖报销单位公章 ，购药清单复印件或处方签 复印件 ，医疗保险结算单原件 。 复印件 ，医疗保险结算单原件 。 特别说明： 特别说明： 1、本表格仅适用于再次申请格列卫项目患者使用。 1、本表格仅适用于再次申请格列卫项目患者使用。 2、 本表为格列卫患者援助项 目确定受助人的依据之一 ，患者应逐栏用钢笔或签字笔正楷认 2、 本表为格列卫患者援助项 目确定受助人的依据之一 ，患者应逐栏用钢笔或签字笔正楷认 真填写 ，字迹清楚 ，不得涂改 ；所有需 申请人填写的项 目必须填写完整 ，不得空缺 （若 真填写 ，字迹清楚 ，不得涂改 ；所有需 申请人填写的项 目必须填写完整 ，不得空缺 （若 没有填写 “无” ）。本表格个人通讯和信息栏 目要填写准确 ，以便调查核实。凡填写不 没有填写 “无” ）。本表格个人通讯和信息栏 目要填写准确 ，以便调查核实。凡填写不 符合要求的，中华慈善总会格列卫项目办公室不予以受理。 符合要求的，中华慈善总会格列卫项目办公室不予以受理。 3、 因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料，以项目办具体通知为准。 3、 因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料，以项目办具体通知为准。 中华慈善总会格列卫患者援助项目 中华慈善总会格列卫患者援助项目 患者告知书 患者告知书 （请逐条仔细阅读后，在患者知情同意书上签字） （请逐条仔细阅读后，在患者知情同意书上签字） 亲爱的患者： 亲爱的患者： 中华慈善总会格列卫患者援助项目是中华慈善总会接受瑞士诺华公司捐赠格列卫药品而设立的慈善项目， 中华慈善总会格列卫患者援助项目是中华慈善总会接受瑞士诺华公司捐赠格列卫药品而设立的慈善项目， 为帮助申请人顺利得到援助，特作如下公告： 为帮助申请人顺利得到援助，特作如下公告： 申请条件及援助模式： 申请条件及援助模式： 1、申请条件 1、申请条件 医学条件： 医学条件：18周岁以上的患者，患者本人知晓自己患GIST，经本项目注册医生 （项目医务志愿者）医学评 18周岁以上的患者，患者本人知晓自己患GIST，经本项目注册医生 （项目医务志愿者）医学评 估符合格列卫在中国的药品适应症，并能从格列卫继续治疗中获益。 估符合格列卫在中国的药品适应症，并能从格列卫继续治疗中获益。 经济条件： 经济条件：低保患者以及经济上无法持续承担格列卫药品费用的中国大陆患者。