气道的建立和控制.docx

【气道的建立和控制】 肺内气体交换中断短至 4~5 分钟,几乎总会导致重要器官的不可逆性损伤,特别是大脑(参见第 206 章的呼吸骤停和心肺复苏). 当灾难性事件中患者气道通畅或通过口咽吸引 ,头-颈-下颌位置改变或将舌或异物从声门移开后 ,气道很快恢复畅通时,手控复苏袋和面罩可提供足够的通气.这样就有足够的时间来仔细建立经鼻或经口气管插管.然而,如果上气道阻塞是由于鼻,口咽或喉损伤或阻塞时,就需要紧急建立通道直接进入气管,以防止窒息. 一些情况需紧急控制气道,其他情况下则允许较多的时间来准备(表 65-2).维持最佳气道没有禁忌证. 操作 当上气道阻塞时,简单的操作已足够(如颈伸展；托颌；舌向前牵拉；手指清扫口咽,会厌和声门；通过鼻道呼吸管吸引；或放置口咽气道).当怀疑声门是由食物或异物阻塞时,可采用 Heimlich 法(参见第 206 节心肺复苏). 手控复苏袋和面罩通气用于上气道未阻塞 ,危险性较小的患者.当患者通过手控复苏袋和面罩氧合通气稳定时,气管内插管较为安全(注意：在长期复苏袋和面罩通气时,可放置胃管以便在胃食道括约肌松弛患者中,使压迫进入胃内的气体排出). 在缺乏有经验的工作人员情况下,可使用食管充填通气法帮助通气.该装置从口进入,用充填器或气囊阻塞食管上段和鼻道.维持一条至喉部的开放气道,以便经口对口或复苏袋和面罩通气时,气体直接进入肺部,从而避免了胃液反流和肺吸入. 当上气道阻塞不能清除时,可行环甲膜切开术紧急开放气道.一根大口径(12~14 号)针或套管针通过环甲膜进入气管.这种方法无论在院内或院外皆是救命之举,可为更确切的气道控制措施赢得时间.一手固定喉部, 将无菌针经皮从环甲膜中线刺入,针头略向下,注意不要刺穿气管膜后壁或偏离正中线进入周围大血管.一旦抽吸到空气时则可证实已进入气管,导管则可被引导至气管内.一个三通开关和氧压力源可提供简单的间歇正压通气. 紧急环甲膜切开术可用最少的器具,建立紧急气道,直至有更确切的治疗方法(图 65-1).患者仰卧用物抬高肩部,颈伸展.无菌准备后,一手固定喉部,用刀片在中线切开皮肤,皮下组织和环甲膜,进入气管.刀柄,一次性钢笔套,环甲膜切开包中的工具或手边任何物品 (最好中空)都可用于开放气道.如果有氧气,经所用的小管输入.环甲膜切开术的并发症包括出血,导管位置不当,皮下气肿,气胸和纵隔气肿. 紧急气管切开术是一种复杂的措施,需由受过专门训练的人员操作,因此,很少使用.虽可在现场或床边进行,最好在手术室由有经验的外科医生进行.病人体位同紧急环甲膜切开术,具有更高的并发症发生率. 气管内插管应尽早替代复苏袋和面罩通气,它可完全控制气道,明显减少患者的危险.由于口插管操作快于鼻插管,因此在紧急情况下,较多使用口插管,鼻插管则应用于患者的舒适已显得较重要的场合. 目前已有一些质量可靠的不会扭曲,无毒性的一次性气管插管,其尖端无损伤性,并有高容低压气囊.插管前,术者应熟悉所用的导管并检查气囊是否对称性膨胀和不漏气.旁边应准备几种尺寸的导管,大多数成年人使用内径至少为 8mm 的导管.≥8mm 的导管比小口径导管好,因为它们利于分泌物吸引,减少呼吸功,有利于 撤机,并能行支气管镜检查.需要一个10ml 的针筒为插入的导管气囊充气,并需压力计以证实置入的导管气囊内的压力＜30cmH2 O. 直片型或 McIntosh 弧片型喉镜,均可使用,对患者使用的喉镜类型和镜片的尺寸的经验很重要.使用这两种喉镜的患者体位和暴露会厌和声门的技术不同.需要有连接气管插管和 Ambu 袋,供湿化和/或 O2 的 T 字管,或呼吸机的各种连接器.一些医生使用导管内引导钢丝,一些则管外涂抹润滑剂以协助插管.使用利多卡因喷雾或含漱可减轻清醒患者的痛苦.口插管后,放入咬垫并将导管用胶带固定于嘴角. 插管位置正确时,通气时两肺应产生清晰呼吸音,而胃内无气泡声.然而,最可靠判断气管内导管位置的方法是潮气末 CO2 监测.无法探测到 CO2 则说明导管进入食道,导管必须尽快重插,因为很快可发生严重的脑缺氧.如果左侧呼吸音减低或消失,导管应退出 1~2cm(气囊放气),使其从右主支气管移出.导管插入后应胸部摄片以检查导管口是否在气管的中 1/3 处以及气囊至少在声门下 2cm,确定导管未插入右主支气管.定期胸部摄片以证实导管位置. 颈椎损伤或颈椎病(如类风关性脊椎炎)患者,下颌疾病患者或颞颌关节障碍患者,不能行口插管,则行经鼻气管插管,与口插管相比,经鼻气管插管在清醒未麻醉的病人中更容易 ,插管位置更安全,可避免导管咬破, 但其鼻窦炎发生率更高.如果插管不成功,则需尽快借助于纤维支气管镜,插管应穿插于纤维支气管镜外,经鼻或经口插入. 气管切开术最好作为选择性手术在手术室中或控制的 ICU 中进行操作.大多数气管