冠心病诊断与胸痛鉴别诊断.ppt

关于冠心病诊断与胸痛鉴别诊断 第一页，共二十九页，2022年，8月28日 冠心病的定义 广义冠心病定义 冠心病（CHD) ：冠状动脉粥样硬化病、炎症、痉挛、栓塞及先天性畸形所致。 传统冠心病定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病” 第二页，共二十九页，2022年，8月28日 对于临床上无心肌缺血和/或梗死的主、客观证据，冠状动脉狭窄 50%的患者， 应该诊断为冠状动脉粥样硬化，一旦出现了心肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），即称冠状动脉粥样硬化性心脏病。 第三页，共二十九页，2022年，8月28日 CAG显示狭窄≥ 50%诊断为冠心病 第四页，共二十九页，2022年，8月28日 LP起始部闭塞 LAD近中段狭窄90％ 第五页，共二十九页，2022年，8月28日 冠脉造影及PCI结果 第六页，共二十九页，2022年，8月28日 冠心病诊断普遍存在的误区 心电图T波低平或倒置，或者ST段轻度下移均诊断为“心肌缺血”，便带上“冠心病”的帽子； 有室性早搏、房性早搏等心律失常，若年龄大者诊断为“冠心病”，若年龄轻者，诊断为“心肌炎”； 只要有胸闷、胸痛，不详细询问病史及鉴别症状，就扣上“冠心病”的帽子； 第七页，共二十九页，2022年，8月28日 冠心病的诊断 冠心病的规范诊断至关重要，它是合理治疗的前提 第八页，共二十九页，2022年，8月28日 缺血性胸痛 胸骨后，手掌大小，阵发性（1-5分钟/次），压榨性或钝闷性痛，劳力可诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解，有时伴随咽喉、牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛； 第九页，共二十九页，2022年，8月28日 心电图改变 尤其是心绞痛发作时ST段水平或下斜型降低≥0.1mV （但阳性率不高，大约只有30-40%左右，在心绞痛发作时才有心电图相应的缺血性改变，心绞痛缓解后心电图可恢复正常） 第十页，共二十九页，2022年，8月28日 多年或多月心电图的“ST-T”改变无动态变化 大多数不是由于冠状动脉血管性缺血引起，而是可能由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。 第十一页，共二十九页，2022年，8月28日 若静息心电图无缺血的证据，可动态监测（12导联动态心电图）； 无痛性或有痛性缺血，也可用激发实验诱发，包括平板或踏车运动试验、多巴酚丁胺或潘生丁激发试验、心ECT等； 第十二页，共二十九页，2022年，8月28日 ECG和Holter 优点： 操作简单，病人容易接受； Holter对变异型、卧位型心绞痛有独到之处； 缺点：敏感度、特异度及准确率较低； 第十三页，共二十九页，2022年，8月28日 平板运动实验（TET） 通过运动引起心脏做功增加，导致心肌的耗氧量增大，冠状动脉供血不足就表现出来。是一种无创而行之有效的缺血性心脏病的辅助诊断方法。因冠脉供血有强大的代偿能力，故有假阴性； 敏感性85-90%，特异性70-75%； 女性易出现假阳性； 第十四页，共二十九页，2022年，8月28日 心肌灌注核扫描显像（静息+运动）（ECT） 敏感性高（90%以上），高于其他无创检查，缺点是特异性较低，故假阳性增高； 阴性者冠心病可能性较小，阳性者应结合其他检查才能确诊； 第十五页，共二十九页，2022年，8月28日 超声心动图（UCG） 表现为节段性运动减弱，严重者矛盾运动； 缺点：易出现假阴性，如辅以多巴酚丁胺试验或潘生丁试验，可提高特异性和准确度； 第十六页，共二十九页，2022年，8月28日 超高速螺旋CT 优点：无创，能三维重建成像； 缺点：易假阳性，阴性诊断较好，心跳快影响结果； 第十七页，共二十九页，2022年，8月28日 冠脉造影（CAG） 优点：诊断准确直观。约99%准确性，有“金标准”之称。 缺点：创伤性检查，对痉挛性或微血管性缺血（X综合征）不能获取直接证据；对血管壁了解较少； 第十八页，共二十九页，2022年，8月28日 冠脉内超声 （IVUS） 在形态与功能上综合判断冠脉狭窄情况； 准确判定不规则狭窄或功能性狭窄情况，及粥样硬化斑块的稳定性和危险性； 可显示CAG难显示的冠脉分叉处狭窄情况； 第十九页，共二十九页，2022年，8月28日 缺血性胸痛与非缺血性胸痛的鉴别诊断 第二十页，共二十九页，2022年，8月28日 胸痛鉴别诊断 带状疱疹早期 肋骨、肋软骨炎，肋间神经痛 胸膜炎 气胸 肺炎 肺栓塞 主动脉夹层 心包炎 返流性食道炎，食道痉挛 消化性溃疡，胆囊炎,胰腺炎 精神性疾病:抑郁症 第二十一页，共二十九页，2022年，8月28日 肋间神经痛 疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限