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主动脉夹层病例讨论 南昌大学第一附属医院心内科 临床资料1 患者男性，52岁 腹痛、呕血、暗红色血便1天入院 中上腹持续性钝痛，阵发性加重。伴恶心、呕咖啡渣样胃内容物，排暗红色血便。B超提示“右肾小结石”，抑酸治疗病情无好转. PE：T：38.2℃，P 100次/分，R：20次/分，BP:160/85mmHg, 皮肤粘膜无黄染，腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。 B超：脂肪肝，胆囊壁毛糙，脾胰回声均匀。 呕血：指由上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化器官）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。 恶心：指上腹部一种特殊不适的主观感觉。 临床资料2 第2天：乏力，无呕吐及黑便，腹部阵痛。PE:T37.3℃,BP 190/100 mmHg(最高210/80 mmHg)，检查：血RT：WBC 15*109，N 71%，HB174g/L，PLT 152*109.血AMS 82U/L，大便WBC 3+，OB3+，血总胆红素24.7umol/L,结合胆红素9.9 umol/L。抑酸抗感染降压 第3天：乏力。仍有腹痛。伴腹胀，腹泻，水样便，半小时1次。BP 160-190/60-95mmHg, 体检无特殊，补液治疗 感染：病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化。 腹泻：指排便次数增多，粪质稀薄或带有黏液、脓血或未消化的食物。 临床资料3 第4天：BP 150-180/80-100mmHg, 血WBC 11.8*109，HB156g/L，PLT 162*109 第5天：乏力，腹胀。腹泻好转，2-3小时一次，水样便，量不多。电解质正常。 第6天，晚10点，BP 200/105mmHg, 观察。12点腹痛加剧，难以忍受，给予双氯芬酸钠塞肛。 第7天，腹痛缓解，腹泻6-8次/天，黄水样便。 第8天：晚腹痛加剧，果酱样大便，无呕吐。BP 180/100 mmHg. 血WBC 9.6*109，HB162g/L，PLT 240*109. 腹泻：指排便次数增多，粪质稀薄或带有黏液、脓血或未消化的食物。 讨论1 还需完善哪些检查？ 诊断考虑什么？ 后续检查 第8天: MRI 提示 主动脉夹层，破口于左锁骨下 动脉远端2cm左右，腹主动脉下方一破裂口，左髂总动脉处见一出口。 诊断：主动脉夹层 DebakeyⅢ 型 主动脉夹层－病因 基础病理变化：动脉中层囊样退行性变 高血压 （80％） 动脉硬化 马凡氏综合症 （40％） 先天性二叶主动脉瓣（5％） 主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。 病因：泛指引起人体发生疾病的原因。 高血压：动脉血压的异常升高。 临床分型 De Bakey 分型 Stanford 分型 临床表现 疼痛 突发急起剧烈持续 胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、上臂及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可以不著 休克虚脱与血压变化 因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。或原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。 疼痛：伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。 疼痛：伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。 心血管症状 主动脉瓣关闭不全 心肌梗死，下壁多见 心包填塞 胸腔腔积 脉搏改变，一侧脉搏减弱或消失 症状：是指病人主观感受到的不适或异常感觉。 梗死：梗死器官或局部组织由于血流阻断，乂不能建立有效的侧支循环而发生的坏死。 其他症状 神经症状 夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍 压迫症状 夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、急性肾衰及肾缺血后血压增高 症状：是指病人主观感受到的不适或异常感觉。 偏瘫：一侧面部或肢体瘫痪，常伴瘫痪侧肌张力增高，键发射亢进和椎体束征阳性等体征。 肺炎？ 女, 23岁。胸闷、气促、咳嗽1 周。 无明显诱因发病, 伴刺激性干咳, 平卧时加重, 无明显胸痛当地医院X 线检查示双下肺感染并胸腔积液, 按肺炎治疗效果欠佳。 既往无高血压等病史 体检: 血压左上肢144 /96 mmH g、右上肢130 /80 mmH g, 双肺呼吸音粗、双下肺呼吸音低。 胸部X线片示双下肺感染并胸腔积液, 降主动脉增宽 心脏彩超检查示升主动脉及主动脉弓内径在