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临床麻醉中的风险与对策 第三军医大学新桥医院麻醉科杨天德  麻醉：是指应用药物或其他方法使病人的感觉暂时丧失，以达到无痛的目的，为手术治疗或其他医疗检查治疗提供良好条件。 麻醉：是指应用药物或其他方法使病人的感觉暂时丧失，以达到无痛的目的，为手术治疗或其他医疗检查治疗提供良好条件。 前言--------“麻醉要素”的变化 镇静(sedation) 镇痛(analgesia) 肌肉松弛(muscle relaxation) 无痛(painless) 便利手术(surgical accesss) 安全(patient safety) 麻醉的风险有多大? 据Lagasse对50年文献的回顾分析: (1)总体围术期死亡率是1/53~1/5417; (2)麻醉相关死亡率为1/1388~1/85708; (3)完全由麻醉引起的围术期死亡率是1/6795~1/200200; (4)可预防的麻醉相关死亡率为1/1707~1/48748 我国三甲医院的标准:2/10000. 围术期：指从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗的治疗基本结束为止的一段时间。 总体：根据研究目的而确定的性质相同的所有观察对象的某种指标测量值的集合。 1麻醉风险的构成 1.1病人 全身状况:ASA评分↑,死亡率↑ 本病: 合并症:合并症是ASA评分较差(ASAIII~V)病人心跳骤停发生和死亡的主要原因,择期手术病人心跳骤停发生和死亡的合并症主要为心血管疾病，急诊手术病人多为出血性休克。 特异质:恶性高热 特殊情况: 休克：是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致的有效循环血容量锐减，组织灌注不足引起的微循环障碍，细胞代谢紊乱和功能受损为特点的病理生理综合征。 择期手术：可在充分的术前准备后选择合适的时机进行手术，如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。 困难气道病人的麻醉 英国的一组资料显示,在麻醉造成死亡或神经系统损害的医疗事故中有1/3以上的病例与气道管理困难有关,而围术期女性死亡病例中的1/3与麻醉有关,插管困难是最主要的高危因素; 澳大利亚报道的109例与麻醉相关的死亡病例中,气道意外占死亡总数的69%(误吸40%,梗阻13%,误入食道4%); 美国ASA索赔案例中，气道困难最常见 ，1541件案例中有522例（34%）（196例死于通气不足，96例死于未发现入食道） 。 德国波恩大学医学院附院的一组资料显示，其麻醉相关死亡率为1/10，000，造成病人死亡的前四位的原因分别是：困难气道、误吸、通气不足、容量不足。 围术期：指从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗的治疗基本结束为止的一段时间。 困难气道的判定（尚未定论） ASA1993年标准： 1）定义：指在正规训练的麻醉医师的管理下，患者发生面罩通气或气管插管困难； 2）面罩通气困难是在纯氧和正压通气的过程中，出现通气不足，是麻醉前SPO290%的患者无法维持SPO290%以上； 3）喉镜暴露困难指常规喉镜无法看到声门的任一部分； 4）气管插管困难指常规喉镜下气管插管时间大于10分钟或尝试3次失败（相对过宽）。 嗜铬细胞瘤病人的麻醉 嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织。这种瘤持续或间断地释放儿茶酚胺,引起持续或阵发性高血压,伴头痛、多汗、心悸,多个器官功能损害及代谢紊乱, 具有巨大的潜在危险。 1886年，Fraenkel首次尸检发现该病。1926年Roux和Mayo首次切除该肿瘤； 在70年代以前，国外报道该病占高血压的0.1~1.0%,发病率为0.95/10万,以后检出和诊断率有所增加,多发于20~50岁的人群； 该病多发于肾上腺、占90%，肾上腺外占10%，其中双侧肾上腺发病占10%，恶性肿瘤占10%，10%为常染色体显性遗传或多发性内分泌瘤，多数分泌去甲肾上腺素，少数分泌肾上腺素和多巴胺； 嗜铬细胞：肾上腺髓质细胞，细胞体积较大，多边形或卵圆形，用含铬盐的固定液处理标本，胞质内可见染成黄褐色的嗜铬颗粒。 细胞：是一切生物的形态结构和功能活动的基本单位；是构成生物有机体的基本结构单位；是代谢与功能的基本单位；是生物有机体生长发育的基本单位；是遗传的基本单位。 麻醉医师关心的焦点:需不需要术前准备、术中循环稳定和各种危象及并发症的处理。 未经α-受体阻滞剂准备病人麻醉和手术死亡率较高（26~45~60%不等），80年代大约为13%,90年中期下降到3%，目前为1.05%; 突出的病理生理改变：大量儿茶酚胺释放、全身血管收缩或痉挛、血容量减少、多器官功能受损和代谢紊乱。循环稳定靠容量和血管活性药物的联合应用； 突出的危象为高血压危象、心肌代谢性危象（表现为心肌收缩带坏死、心律失常等）和多器官功能损害。 痉挛：是肌张力增高所致。 高血压：动