参保人员基本医疗保险信息表(此表由转出地医疗保障经办机构提供给转入地医疗保障经办机构).docxVIP

参保人员基本医疗保险信息表(此表由转出地医疗保障经办机构提供给转入地医疗保障经办机构).docx

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参保人员基本医疗保险信息表 (此表由转出地医疗保障经办机构提供给转入地医疗保障经办机构) 参保人员姓名: 身份证件号码: 性别: 序号 时间 自 年 月至 年 月 基本医疗保险类 型 参保缴费月数 小计 统筹地区经办机构 名称 统筹地区经办机构 行政区划代码 备注 1 2 3 4 ... 基本医疗保险个人账户实际转出资金 大写 小写 ¥ 经办人(签章): 联系电话: 医疗保障经办

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