（介入科）运用PDCA提高介入相关条款院内督察.pptVIP

介入科 运用PDCA提高三甲介入相关条款院内督查 成立日期：2020年7月1日 组长： 秘书： 组员： 评审自查评估、整改、督查小组组员介绍 研究背景 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求， 部于2020年7月开始了医院评审三甲医院的有关工作，并于2021年12月月制定印发了《三甲医院评审标准（2020年版）江西省实施细则》。把工作重点转移到质量与安全的持续改进上来，实现科学发展，使创评工作成为我院建设、改革、发展的“助推器”。提高认识，全员动员，积极参与，各负其责，力争使我院三甲评审取得成功。为更好的做好评审工作，特制定本方案 活动计划甘特图 把握现况 一、调查时间: 2020年7月1日—7月20日 二、调查方式: 1：召开科室全体会议讨论并核查三甲各项条款落实情况，逐一 排查，筛选尚未完成的条款任务。 2：汇总医院三甲办巡查反馈整改告知单，安排人员进行整改落 实未完成条款内容。 3：根据专家提出的意见整理未完善条款。 查检表统计 介入相关条款资料落实核查表 条款编号 是否已完成 未完成内容 2.5.91.1.1 　已完成 2.5.91.1.2 　已完成 2.5.91.1.3 　未完成 1、介入科与相关科室共同诊疗应急预案与工作流程内容不全；2、介入相关并发症记录不全 2.5.91.1.4 　部分完成 部分相关科室人员不知晓协作职能与工作流程 2.5.91.1.5 　未完成 各介入小组未制定介入诊疗技术管理规范 2.5.91.1.6 　已完成 2.5.91.1.7 　部分完成 部分介入小组缺少培训计划、培训方案技考核 2.5.91.1.8 　已完成 2.5.91.1.9 　已完成 2.5.91.2.1 　未完成 部分介入小组未按技术适应症规范开展质量控制 2.5.91.2.2 　已完成 2.5.91.2.3 　已完成 2.5.91.2.4 　部分完成 部分介入小组未对介入诊疗病例的适应症进行回顾与总结 2.5.91.3.1 　已完成 2.5.91.3.2 　已完成 2.5.91.3.3 　已完成 2.5.91.3.4 　已完成 2.5.91.3.5 　已完成 2.5.91.3.6 　部分完成 未对介入诊疗操作流程定期进行汇总结果、分析反馈、持续改进 2.5.91.3.7 　已完成 2.5.91.4.1 　已完成 2.5.91.4.2 　已完成 2.5.91.4.3 　已完成 2.5.91.4.4 　已完成 2.5.91.4.5 　已完成 2.5.91.4.6 　已完成 原因分析 介入医生 人员涉及多科室，交流不到位 对创评重要性认识不足 介入小组部分条款未指定人员完成 各小组佐证材料未统一提交 人 对创三甲重要性认识不足 对三甲条款理解不到位 介入技师 人员不足 人员不足 对创评工作重要性认识不足 同质化模板更新频繁，工作量大 介入护士 法 缺乏相关奖惩措施 缺少监督核查 介入科业务特殊，部分条款无同质化模板参考 环 人员涉及多科室，不便统一部署 各小组佐证材料格式不统一 料 自查表格缺乏标椎化 三甲创评条款落实 条款重叠分工不明确 职能部门反馈整改不及时 主要问题分析 改善重点 真因柏拉图 真因解析小结 1.通过组员的工作经验、条款核对、文献参考等方式找出可能原因。 2.经由要因评价表找出三家条款未落实的主要要因。 3.经过查检表调查，找出问题的真因： 员工对三甲创评重要性认识不足。 对部分三甲条款理解不到位 缺乏相关监督制度 对策拟定及实施（一） 对策拟定及实施（二） 对策拟定及实施（三）