流行病学史筛查表.doc

流行病学史筛查表 填报日期： 年 月 日 姓 名 性别 身份证号码 单位及职务 现居住和工作地 手机号码 一、粤康码是否为红码或黄码： 是 否 二、是否为仍处于居家健康监测期的确诊病例、无症状感染者，隔离期未满的密切接触者、密切接触者的密切接触者，或者其他原因正处于集中隔离、居家隔离、居家健康监测期： 是 否 三、会前7天内有无：（根据情况打勾） ①发热（体温37.3℃）、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状： 有 无 ②国内风险地区（含高、中、低风险区）旅居史： 有 无 四、会前10天内是否有境外（含港澳台）旅居史： 是 否 五、是否完成2剂新冠肺炎疫苗接种 是 否 有此情况请简单描述： 其他需申报的情况（有无慢性病等）： 本人承诺： 以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人承担一切法律责任和相应后果。 承诺人（签名）：