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等级医院评审与质量持续改进 王晓东 PDCA的程序化标准化管理 个案与系统追踪现场评价 书面评价 医疗信息 统计评价 现场评价 社会评价 《医院评审申请书》 《医院自评报告书》 《行政核查报告书》 病案首页数据 全部样本分析 质量监测系统 （HQMS） 患者满意度测评 职工满意度测评 按照暂行办法开展四个维度评价 力求评价结果真实客观符合实际 样本：以某方式按预先规定的概率从总体中随机抽取的足够数量的能够反映总体分布特征的一部分观察对象的某种指标值的集合。 树立“三个转变”和“三个提高”理念 三个转变 在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型； 在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理； 在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。 三个提高 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。 医疗质量：从狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量；而从广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。 质量管理：是确定质量方针、目标和职能，并且在质量体系中通过质量策划、质量控制与保证、质量改进使其事实的全部管理职能的所有活动。包括了质量检查阶段、统计质量管理阶段和全面质量管理阶段。 管理工具——PDCA原理 P（Plan）--计划，确定方针和目标， 活动计划； D（Do）--执行，实地去做，实现 计划中的内容； C（Check）--检查，总结执行计划 的结果，注意效果，找出问题； A（Act）--行动，对总结结果进行 处理，成功经验和失败教训。未解 决的问题放到下一个PDCA循环。 PDCA循环 1、大环带小环。 2、阶梯式上升。 3、科学管理方法的综合应用。 PDCA执行与七种工具 阶段 步骤 主要方法 1、分析现状，找出问题 排列图、直方图、控制图 2、分析各种影响因素或原因 因果图 3、找出主要影响因素 排列图、相关图 4、针对主要原因，制定措施计划 回答“5W1H” P 为什么制定该措施（Why）？ 达到什么目标（What） 在何处执行（Where） 有谁负责完成（Who） 什么时间完成（When） 如何完成（How） 5、执行、实施计划 D 6、检查计划执行结果 排列图、直方图、控制图 C 7、总结成功经验，制定相应标准 制定或修改工作规程、检查规程 及其它有关规章制度 8、把未解决或新出现问题转入下 A 一个PDCA循环 评审条款用PDCA表述 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 有持续改进 有监管 有机制 仅有制度或规章 且有成效 有结果 且能有效执行 或流程，未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 条款检查要点 关注 制度（职责、规程）建立 实施过程 实施过程管理 实施过程管理效果（动态） 实施过程管理效果可持续性 效果稳定在6个月以上 确定A——持续改进有成效 1、质量改进计划形成的科学性 2、质量改进活动过程的有效性 3、改进效果的稳定性 问题得到解决，且有数据和事实证明显有效 持续6个月以上的稳定效果 实证：邪气亢盛所表现的证候。 个案追踪（案例） 一、检查内容 根据已经设计的目标和流程（先期资料分析），从患者住院病历选择质量和安全隐患或缺陷 二、检查方法 （一）采样地点 骨科、医务科、财务科 （二）采样内容 一个骨科患者在医院接受诊疗的全过程及相应的支持部门提供的服务 病史摘要： 陈女士：79岁，住院号xxxxxx 外伤性L2压缩性骨折，急诊入院待手术 入院记录诊断：L2压缩性骨折，冠心病 入院首程诊断：L2压缩性骨折，冠心病，左肺癌双肺转移 经麻醉科会诊后，认为心脏问题，建议心内科会诊，给 予冠脉造影后，诊断为冠脉狭窄，经术前谈话签字后，行局 麻后椎体成型术，目前术后情况好，待出院 压缩：是与治疗面垂直且移向治疗面的线形运作。 骨折：骨的完整性和连续性中断称为骨折。 三、重点关注 该患者所经历的诊治流程（绿色通道、费用支付等） 四、问题定位（用评审条款判定问题的严重性和普遍性） 1、从该患者病历中发现问题——记录下来，通过对其他病房患者相同问题进行确认最终对相关条款肯定或否定 （1）入院评估没有（评价标准：，下同） （2）入院记录和首程诊断不符、住院期间新增诊断（下肢动脉硬化伴钙化），没有修改入院诊断（）