儿童死亡报告卡（医院用）.doc

表 号：卫计统60-1表制定机关：国家卫生计生委批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2015]166号 表 号：卫计统60-1表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2015]166号 有效期至：2017年12月 20 年 区县□□□□□□ 补卡□ 住址 街道（乡镇） 居（村）委会 父亲姓名 母亲姓名 儿童姓名 联系电话 户口区域： 户口地址： 居住区域： 居住地址： 户籍：⑴本地户籍 ⑵非本地户籍居住1年以下 ⑶非本地户籍居住1年及以上 □ 性别：1.男 2.女 3.不明 9.不详 □ 出生日期 年 月 日 时 分 出生体重 克 （1）测量 （2）估计 □ 孕周 周 出生地点： ⑴省（市）医院 ⑵区县医院 ⑶街道（乡镇）卫生院 ⑷村（诊所）卫生室 ⑸途中 ⑹家中 ⑼不详 □ 死亡日期 年 月 日 时 分 死亡年龄 岁 月 天 小时 分 死亡诊断: (a) 直接导致死亡的疾病或情况 (b) 引起(a)的疾病或情况 (c) 引起(b)的疾病或情况 (d) 引起(c)的疾病或情况 根本死因 分类编号 □□ ICD-10编码 □□□□□ 死亡地点：⑴医院 ⑵途中 ⑶家中 ⑷其他(请注明) ⑼不详 □ 死前治疗：⑴住院 ⑵门诊 ⑶未治疗 ⑼不详 □ 诊断级别：⑴省(市） ⑵区县 ⑶街道(乡镇） ⑷村(诊所） ⑸未就医 ⑼不详 □ 未治疗或未就医主要原因：（单选） ⑴经济困难 ⑵交通不便 ⑶来不及送医院 ⑷家长认为病情不严重 ⑸风俗习惯 ⑹其他(请注明） ⑼不详 □ 死因诊断依据: ⑴病理尸检 ⑵临床 ⑶死后推断 □ 填报单位 填报人 填报日期 填报说明：1.本卡由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报,统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的5岁以下（0～4岁）儿童。 2.本卡为年报。县区级妇幼保健机构每年10月31日前上报全年死亡卡。报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行。3.根本死因填写详细疾病名称，分类编码填写“儿童死因分类编号”。ICD-10编码采用4位国际疾病分类代码，由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成。