新冠肺炎疫情防控健康申报个人承诺书.docx

附件4 新冠肺炎疫情防控健康申报个人承诺书 填报日期： 年 月 日 姓 名 性别 身份证号码 单位及职务 现居住地 手机号码 活动前7天内本人及日常密切接触人员：（按情况打√） ①发热（T≥37.3℃）、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状：有□ 无□ ②国内中高风险地区或报告本土病例所在县（市、区、旗）旅居史： 有□具体地区 ??无□ ③接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者： 有□ 无□ 活动前10天内是否有境外旅居史： 是□?否□ 三、活动前7天内是否出过省：是□?否□ 四、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者：? 是□?否□ 五、是否完成2剂新冠肺炎疫苗接种：是□ 否□ 有此情况请简单描述： 其他需申报的情况： 本人承诺： 以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人承担一切法律责任和相应后果。 承诺人（签名）： 说明：此表由个人填写，填完后交报到处。活动主办方留存备查。