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医疗质量与安全管理工作记录本（医疗分册） 科室 年份 检查内容存在问题 整改措施年度工作总结 质量与安全管理检查反馈记录 科室 检查时间 检查人 员 上次检查 整改情况 本次检查 内容 发现问题 原因分析 意见整改 被查科室主任签字： 年 月 日 检查组织签字： 年 月 日 此表一式两份，一份科室存档，一份上交管理部门（一年不少于12张） 使用说明 1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时 如实填写。 2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变 更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的 记录本由科室妥善保管备查，保存期限3年。 4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用 医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的 效果进行记录。 5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。 6、科室根据附表1记录医院质量与安全管理检查反馈的内容，此表 一式两份，一份科室存档，一分交科室主管部门。 7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。 目录 第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范 第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录 1、科室质量与安全管理小组活动记录（1月）2、科室质量与安全管理小组活动记录（2月） 3、科室质量与安全管理小组活动记录（3月）4、科室质量与安全管理小组活动记录（4月） 5、科室质量与安全管理小组活动记录（5月）6、科室质量与安全管理小组活动记录（6月） 7、科室质量与安全管理小组半年总结8、科室质量与安全管理小组活动记录（7月） 9、科室质量与安全管理小组活动记录（8月）10、科室质量与安全管理小组活动记录（9月） 11、科室质量与安全管理小组活动记录（10月）12、科室质量与安全管理小组活动记录（11月） 13、科室质量与安全管理小组活动记录（12月）14、科室质量与安全管理小组年度总结 第七部分：科室质量与安全管理检查反馈记录表第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 1、医疗质量控制组 组长： 成员： 2、病案质量管理组 组长： 成员： 3、医院感染管理组 组长： 成员： 4、临床路径管理组 组长： 成员： 5、药品（检查）管理组 组长： 成员： 6、输血管理组 组长： 成员： 7、护理质量管理组 组长： 成员： 8、三基三严培训考核管理组 组长： 成员： 9、医疗安全（不良事件）管理组 组长： 成员： 10、医德医风管理考评组 组长： 成员： 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。 2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召 开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发 《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷。针对所发现的 制度和流程存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进 行评价，以做到医疗质量的持续改进。 3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建 议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。 4、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。 5、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本科室的医疗 质量与安全管理工作进行实时监控，保障医疗质量和安全。 6、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与口常管理。 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系。 9、科室医务人员资格准入、临床岗位准入考核及本科室轮转人员的业务培训及 考核。 10、研究制度科室临床路径与单病种质控实施办法，做好临床路径与单病种质 控管理工作。 11、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究。对违反相关制度的责 任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑 难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例 讨论制度、死亡病例讨论制度、医生交接班制度、病历书写基本规范及病历管理 制度、临床用血审核及临床用血管理制度、查对制度、新技术准入制度、医嘱制 度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度、知情同意谈话制度、转科交接登记 制度、“危急值”报告制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识