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教学查房教案模板-肺炎教学查房教案
内容时间
方法姓名:
教学病员住院号:
诊断:
社区获得性肺炎主持地点
学时参会人员
1)培养实习医生在临床实际工作中发现问题、分析和解决 问题的能力,强化缜密的临床思维能力;
并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、 肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可 建立临床诊断。
二、CAP的病原学诊断
.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理:痰是最 方便且无创伤性的病原学诊断标本,但痰易被口咽部细菌污染。
(1)采集:尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱 口,并指导或辅助其深咳嗽,留取脓性痰送检。(2)送检:尽 快送检,不得超过2h。
.检测结果诊断意义:①合格痰标本培养优势菌中度以上 生长(N+++);②合格痰标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果 一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌);③3d内多次 培养到相同细菌;④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度Nl:512或 IgM抗体滴度Nl:16(微量免疫荧光法);⑤血清嗜肺军团菌试管 凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体 l:1024o三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价
.住院治疗标准:满足下列标准之一,尤其是两种或两种以上条件并存时,建议住院治疗;(1)年龄*5岁。
(2)存在以下基础疾病或相关因素之一:1)慢性阻塞性肺 疾病;2)糖尿病;3)慢性心、肾功能不全;4)恶性实体肿 瘤或血液病;5)获得性免疫缺陷综合征(AIDS); 6)吸入性肺 炎或存在容易发生吸入的因素;7)近1年内曾因CAP住院; 8)精神状态异常;9)脾切除术后;10)器官移植术后;11) 慢性酗酒或营养不良;12)长期应用免疫抑制剂。
(3)存在以下异常体征之一:①呼吸频率N30次/min;②脉 搏N120 次/min;③动脉收缩压<90mmHg(lmmHg = 0.133kPa); ④体温或<35℃;⑤意识障碍;⑥存在肺外感染病灶如 败血症、脑膜炎。
(4)存在以下实验室和影像学异常之一:①WB020X109/L 或<4xlO9/L,或中性粒细胞计数<lxlO9/L;②呼吸空气时 Pa02<60mmHg, Pa02/Fi02<300,或 PaC02>50mmHg;③血肌 ff(SCr)>106|imol/L 或血尿素氮(BUN)〉7.1mmol/L;④血红蛋 白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%;⑤血浆白蛋白<25g/L; ⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据,如血培养阳性、 代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT) 延长、血小板减少;⑦X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、 出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
2.重症肺炎诊断标准:出现下列征象中1项或以上者可诊 断为重症肺炎,需密切观察,积极救治,有条件时,建议收住 ICU治疗:
(1)意识障碍。
(2)呼吸频率230次/min。
(3)Pa02<60mmHg, Pa02/Fi02 <300,需行机械通气治疗。
(4)动脉收缩压<90mmHg,(5)并发脓毒性休克。
(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变 扩大N50%。
(7)少尿:尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或并发急性肾功能 衰竭需要透析治疗。四、CAP感染特定病原体的危险因素与 初始经验性抗感染治疗建议
.易感染某些特定病原体的危险因素:如果患者合并某些 危险因素(表2)或存在某些合并症,将有感染某种特定病原体 的可能,治疗时应予考虑。
.CAP初始经验性抗感染治疗的建议:
(1)我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包 括中介与耐药)在20%左右,高水平耐药或存在耐药高危险因
素时应选择头抱曲松、头抱嚷肠、厄他培南、呼吸喳诺酮类或 万古霉素。
(2)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上, 且多呈高水平耐药,因此,在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时 不宜单独应用大环内酯类,但大环内酯类对非典型致病原仍有 良好疗效。
(3)疑有吸入因素时应优先选择氨芾西林/舒巴坦钠、阿莫 西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物,或联合应用甲硝嗖、 克林霉素等,也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喳诺酮 类药物。
(4)对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经 验性抗病毒治疗,只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全 身不适和呼吸道症状)、发病时间<2d的高危患者及处于流感 流行期时,才考虑联合应用抗病毒治疗。
(5)对于危及生命的重症肺炎,建议早期采用广谱强效的 抗菌药物治疗,待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗, 或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始,首剂抗生素治疗争取 在诊断CAP后4h内使用。
(6)抗感染治疗一般可于热退和
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