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药品类易制毒化学品生产申请表
申请企业名称
注册地址
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邮编
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电话
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电话
药品生产
许可证编号
GMP
证书编号
品 名
类 别
原料药
单方制剂
小包装麻黄素
其他
剂 型
?
申请理由：
（正面） （背面）
现场检查情况：
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检查人签字：
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年 月 日
审查意见：
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药品监督管理部门盖章
年 月 日
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