手指肿瘤鉴别诊断.docx

手指肿瘤鉴别诊断：从入门到掌握 皮肤科医生常碰到出现手指不明肿物的患者，有些常见病的变型或罕见病诊断起来颇具挑战性，常需要进一步检查。 近期，美国的LonghurstWD博士在IntJDermatol上发表了一篇综述，以1例拇指溃疡性肿块患者为例，阐述了手指肿物的鉴别诊断和一般路径，简要总结了皮肤科常见的手指肿瘤及其治疗，现介绍如下。 病例介绍 患者女，45岁，右拇指外生性肿物2年余。查体见右拇远端指间关节处 4.2×2.5 cm大小的固定性粉红色结节性肿物，伴甲剥离和解剖结构变形（见图 1和2）。 皮损散发恶臭，表面有明显出血和黄白色渗出物。患指活动X围受限，远端屈伸功 能丧失。无腋窝或肱骨内上髁淋巴结肿大。 图1. 初诊时右拇指的表现 图2. 右拇指特写显示结节、侵蚀和湿润外观伴白色渗出物 活检疑似鳞状细胞癌（SCC），前后位平片显示肿瘤直接蔓延至下方骨骼 （见图3）。 患者接受了截肢，组织病理学示分化良好的侵袭性SCC，有疣状癌的特征（见图4-7）。还对手术标本进行了高危和低危人乳头瘤病毒原位杂交染色，结果阴性。 图3.X 线显示肿瘤侵犯患指远端指骨 图4. 低倍镜显示分化良好的鳞状细胞癌（ HE染色，×4） 图5. 活检标本上部：分化良好的鳞癌（ HE染色，×10） 图6. 活检标本下部：鳞癌蔓延至活检标本底部（ HE染色，×10） 7.细胞的显著多形性（HE染色，×40） 手指肿物的一般诊断路径 手指肿瘤多为良性，可根据病史和查体作出诊断。然而，即使小的肿块也可能侵犯、压迫功能组织，导致缺血、疼痛、感觉异常、功能受限，需及时准确地作出诊断。 在看似普通的肿物中识别出恶性肿瘤很重要，早期处理可显著影响患者预后、功能和美观。 肿瘤的自然病史可缩小鉴别诊断的X围，包括肿瘤存在时间、生长快慢、是否可移动、是否疼痛？体格检查提供了有关肿瘤特性的更多线索：肿物质地软硬、是 否透光、是否搏动伴可触及的震颤？ 如对肿瘤性质仍有疑问，则进一步检查。皮损活检可提供组织学诊断，确定损害为良性、恶性还是恶变前，以及侵犯深度。 如怀疑深部侵犯了下方组织，可能需要进一步影像学检查，在怀疑恶性软组织 或骨组织肿瘤时，影像学检查可作为第一步评价。MRI可确定邻近软组织成分的受累情况，CT是评估骨骼受累的标准检查。 腱鞘囊肿/粘液囊肿 腱鞘囊肿是手部最常见的软组织肿瘤， 手指腱鞘囊肿最常发生于远端指间关节， 此 时也称为粘液囊肿（见图8）。常发生于20-40岁，女性好发，病变性质为良性，可能由外伤引起的滑膜疝和粘液样变性所致。 图8. 充满粘蛋白碎屑的手指粘液囊肿和纤维囊（ HE染色，×10） 粘液囊肿可有疼痛，由于病变部位常见骨赘和骨关节炎，疼痛或触痛症状常由骨关节炎或骨赘而非囊肿本身所致。由于与关节囊之间的连接未闭，损害大小还可出现 波动。损害的囊性特点可透过光线。组织学上，本病由充满粘液的囊肿构成，以窄蒂与邻近关节囊相连。 初步治疗可采取观察或夹板固定保守治疗。持续性疼痛的囊肿可手术切除。也可抽出粘液后以弹性绷带加压包扎。 腱鞘巨细胞瘤 腱鞘巨细胞瘤（GCT）是第二常见的手部软组织肿瘤（见图 和近端指间关节的缓慢增大的结节，多见于 40 岁以上者。  9），表现为邻近远端 图9. 腱鞘巨细胞瘤。示指掌侧缓慢增大的疼痛性肤色结节 尽管性质为良性，通常无症状，GCT的扩X作用可压迫神经、闭塞循环并可能扩展至骨。不断扩X的损害可引起疼痛、感觉异常和手功能受限等症状。与腱鞘囊肿不同，这些肿瘤不透光，可能通过炎症、增生过程形成。无恶变风险，但如切除不完 全复发率高达 44%。 寻常疣 寻常疣是最常见的手/指赘生物，与HPV1、2、4和29型有关。其他HPV型别可引起手部其他亚型的疣，如3、10、28和49型可引起扁平疣，7型可引起屠夫疣。 图10.HIV 感染患者中的多发性寻常疣 疣好发于反复轻微外伤部位，可在大约 2 年内自行消退，但在免疫抑制的患者中 时间可更长。疣性质为良性，很少恶变，但 90%的甲周鳞癌有 HPV16感染。 疣的治疗方法很多，但特效疗法，包括外用水杨酸盐、冷冻和烧灼。对传统疗法抵抗者还可采用咪喹莫特、白色念珠菌抗原注射、斯夸酸二丁酯、二苯莎莫酮和脉冲 染料激光治疗。对甲周部位治疗抵抗性疣，建议活检排除 HPV16相关的鳞癌（见 10）。 表皮囊肿 表皮囊肿（EIC）为第三常见的手部肿瘤，占报告病例的4-14%。发病机制为轻微外伤等原因将表皮细胞接种至皮下部位，形成充满角蛋白的囊肿。 临床表现为无痛、坚实、缓慢增大的可移动性结节，可有小孔，好发于手指掌面。大小可从数毫米至数厘米不等。通常无症状，无需治疗，但根据大小和部位可影响手功能，也可发生炎症或感染。 手术切除可治愈，但应完整取出内层囊壁和内容物。切除不完全时复发率高。 汗孔