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见证记录编号：工程名称：十二师交通养护中心换热站取样部位：根底、主体构造
见
证
记
录
编号：
工程名称：
十二师交通养护中心换热站
取样部位：
根底、主体构造
样品名称： 复合硅酸盐水泥 取样基数 20 吨 取样数量 15kg
年月日取样地点： 施工现场 取样日期见证记录
年
月
日
1、厂家：疆圣雄水泥
2、规格型号数量：复合硅酸盐水泥 32.5R 20 吨
3、试样现场随机取样，方法正确。
4、取样封存、标识、送检。
见证取样和送检印章：
取
样
人
签
字：
见
证
人
签
字：
记录日期： 年 月 日
样品名称： 水洗砂 取样基数 100m3 取样数量 25kg
年月日取样地点：
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