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管路滑脱不良事件分析 管路滑脱鱼骨图原因分析 认知因素病人因素对管道护理重视不足 认知因素 病人因素 对管道护理 重视不足 拒绝置管 管路护理知识缺乏 意识不清、躁动不安 评估不到位，对管 路滑脱预见性差 难以耐受，自行拔管 导 管滑 脱 置管时间长 管道放置、固定不妥当 护理人力不足 防范措施落实不到位 材质差 护患沟通不足， 宣教不到位 置入导管数量 多、种类多 行为因素 其他因素  管路滑脱 目 标 P:计划 D:实施 C:检查 D：处理 S:标准化 自 1.护理部修订管 1.护士长带领病区护士学习 1. 护士长 或质 护士长定 1. 流程标准 行 路滑脱防范与报 并考核管路滑脱防范与报告 控小组按 质控 期组织管 化。 拔 告制度、防范措 制度、防范措施、应急预案。 标准检查 护士 路护理的 2. 检查经常 管 施、应急预案； 2.正确评估病人管路滑脱的 管路护理 执行 分析讨论 化。 发 2.护士指导病人 危险因素。 情况。 会，不断 3. 巡视频繁 生 及其家属预防管 3.做好宣教工作 2. 护士长 了解 改进工作 化。 率 路滑脱的健康宣 1）置管的重要性和必要 护士评估 管路 方法，杜 4. 损害最低 0 教落实率 100%； 性。 滑脱风险 的能 绝管路滑 化。 3.管路滑脱防范 2）置管后的注意事项。 力。 脱 的 发 措 施 执 行 率 3）增加宣教频次。 3. 护士长 督导 生。 100%； 4.弹性排班。 护士对病区内置管病人增 加巡视次数。 合理有序放置各个管路，妥 病人健康宣教 知识的掌握情况。 善固定管路，严格交接班。 4. 善固定管路，严格交接班。 4. 护士长 检查6.根据工作实行弹性排班，合 护士管路滑脱理分配各班次护士。 防范措施 的落 实情况。 5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。 科室： 日期： 年 月 日