真菌感染性疾病的诊断与治疗课件.ppt

脉络膜视网膜炎 侵袭性真菌感染临床特征 脑：呈点状或脓肿样低密度区，区域中央为环状对照加强像，周围是低密度水肿区。 侵袭性真菌感染临床特征：器官功能异常 不能解释的精神状态或意识改变 不明原因的肝功能障碍 无器质性心脏病的患者出现不能解释的心力衰竭 无哮喘病史的患者出现哮喘样发作 无明显诱因出现胃肠功能衰竭 念珠菌感染特点：二高、二低、一快 高院内感染率: — 院内血流感染第4位病原体 — 院内感染发病率—7.5% — 肿瘤病人发病率—为8% — 血液恶性肿瘤发病率—29% 1 — 严重创伤、烧伤病人发病率—高达16% — ICU患者发生念珠菌感染的比例较内科及外科病房高10倍2 1.Srivastava VM et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996;90:406-508. 2.Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. 高死亡率： 死亡率——达55%-70% — 白念珠菌----49% — 热带念珠菌----44% — 光滑念珠菌----44% — 近平滑念珠菌----26% 加拿大1992年3月-1994年2月 14家医疗中心统计结果 49% 44% 44% 26% 低临床诊断率： — 约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断，以及适当的抗真菌药物治疗。 Carlson R. Oncology Times Jan, 1992;16,17, 45 Holmberg K. Raven Press 1989: 36-46 低实验室诊断率： — 约有高达50%的播散性念珠菌病患者血培养阴性，通常是在死亡后解剖才被诊断出来。 Carlson R. Oncology Times Jan, 1992;16,17, 45 Holmberg K. Raven Press 1989: 36-46 病情进展迅速---变化快： Nolla-Salas J, Sitges-Serra A, Leon-Gil C, et al. Intensive Care Med 1997;23:23-30 40% 78% 63% 念珠菌血症患者在作出 诊断后48小时的死亡率1 40% 78% 患念珠菌血症两天 以上患者的死亡率1 63% 未接受治疗的“低危”真菌血症患者的死亡率2 念珠菌感染的早期经验性治疗英国抗微生物化疗工作组推荐的适应症 不稳定早产儿有念珠菌尿症和皮肤菌落形成 高危病人病情恶化并伴念珠菌尿症 高危病人单次血念珠菌培养阳性 无菌部位分离念珠菌（尿除外） 无菌标本中酵母菌镜检阳性 高危病人组织中有酵母或菌丝形成迹象 肺念珠菌病“罕见”的原因 单纯依靠一种检测方法可能低估肺念珠菌病的发病率 尸检0例 肺穿刺活检9例 肺切除或胸腔镜活检9例 纤支镜活检36例 血培养或胸腔积液培养阳性115例（其中7例同时有组织学依据） 肺念珠菌病的活检比例较低，如果仅以活检结果作为确诊依据，可能低估其发病率 合并严重基础疾病的患者较多，无法实施活检 81.5%合并慢性基础疾病 40.1%住ICU 30.9%接受机械通气治疗 30.2%留置中心静脉插管，35.8%留置尿管，42.6%留置胃管 全因病死率37.7% 临床治疗中药物选择相对容易，临床医生进行活检的主动性差 刘又宁.佘丹阳. 中华结核和呼吸杂志 : 2011年2月,第34卷第2期 有关取和舍的更多思考 宿主状态分层更直接（核心和外围） 血液与恶性肿瘤，应用免疫抑制剂； 糖皮质激素，广谱抗生素，TPN，侵入性操作； 肠功能丢失：血管活性药物，胰腺炎，普外大手术，抑制厌氧菌药物 状态差、病程久的DM，营养状态非常差，极重 僵持状态的念珠菌“定植” 多部位，多次定植证据，越多越有力 血清学：G试验，阴性预测价值，重复 诊断性治疗？很有价值（正确足量时机） 定植不是感染 定植不是与感染没有一点关系 定植≠感染 污染：外来物质或能量的作用，导致生物体或环境产生不良效应的现象。 定植：各种微生物经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“定植”。 感染：是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。 多部位念珠菌定植是发生侵袭性念珠菌感染的独立危险因素。 念珠菌定植后导致侵袭性感染的途径可能有： 破坏胃肠道黏膜屏障入血； 从中心静脉导管入血， 从局部感染蔓延至全身。 定植与感染的关系 Lipsett PA．Surgical critical care=fungal infections in surgical