急性化脓性腹膜炎－普外科笔记.pdf

急性化脓性腹膜炎－普外科笔记 一、 腹膜解剖 1. 分类 ●壁腹膜 ●痛觉敏感 ●定位准确 ●脏腹膜 ●痛觉迟钝 ●定位模糊 2. 生理 ●脏腹膜起固定器管的作用 ●腹腔内有75 －100ml 的黄色澄清液体，起润滑作用 ●壁腹膜受体神经支配 ●腹膜表面为一层排列规则的扁平间皮细胞 ●腹膜面积约等于全身皮肤面积，约为 1.5m2 ●腹膜有很强的吸收能力，腹膜炎时可大量吸收毒性物质，导致感染性休克 二、 急性弥漫性腹膜炎 1. 病因 ●继发性腹膜炎 ●最常见 ●多由于腹腔空腔脏器穿孔，外伤引起的腹壁或内脏破裂导致 ● 大肠埃希菌为主 ●混合型感染，毒性强 ●原发性腹膜炎 ●主要为溶血性链球菌感染 ●细菌感染途径 ●血行播散 ●上行性感染 ●直接扩散 ●透壁性感染 2. 病理生理学 ● 胃内容物和细菌进入腹腔后，机体发生反应，腹膜充血水肿 ●继而产生大量浆液性渗出液和大量中性粒细胞、巨噬细胞 1 ●结局取决于病人的防御能力和污染细菌的质量数量时间 ●局限部位化脓则形成局限性脓肿 ●治愈后可导致黏连，导致肠管弯曲，形成粘连性肠梗阻 3. 临床表现 ●腹痛 ●最常见症状 ● 突发、剧烈、持续性、活动时加强 ●患者常为强迫体位 ●恶心呕吐 ●体温脉搏异常 ●感染中毒症状 ● 高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干 ●腹部体征 ●腹膜刺激征，尤其是原发部位 ●腹胀加重－病情恶化标志 ●直肠指检 ●波动感 4. 辅助检查 ●立位腹部平片 ●肠麻痹 ● 小肠胀气 ●多个小液平面 ● 胃穿孔 ●膈下游离气体 ●超声检查 ●判断腹腔液体可利用超声引导下腹腔穿刺或腹腔灌洗来诊断 ●ct ●判断胀气 ●直肠指检 ●波动感－盆腔脓肿 5. 诊断 ●结合病史及辅助检查 6. 治疗 ●非手术治疗 2 ●适应症 ●病情轻 ●病程大于24h 且症状缓解 ●不能耐受手术者 ●操作 ●半卧体位 ●促进渗出液流向盆腔，减少吸收，促进引流 ●促进腹内脏器下移，减少膈肌压迫而影响呼吸循环 ●禁食、胃肠减压 ●纠正水电解质紊乱 ●抗生素治疗 ●三代头孢等 ●补充热量和营养支持 ●约为正常人的140% ●镇静止痛吸氧 ●减轻患者恐惧心理 ●手术治疗 ●适应症 ●非手术治疗6 －8h，体征不缓解反而加重 ●原发病严重 ●休克表现 ●病因不明，无局限趋势 ●麻醉手法 ●全麻或硬膜外麻醉 ●原发病处理 ●根据病变部位做切口 ●不确定则右旁正中切口 ●彻底清洁腹腔 ● 甲硝锉或生理盐水冲洗 ●关腹前不用抗生素以免黏连 ●充分引流 ● 留置引流管指征 ●坏死灶未彻底清除 ●预防穿孔修补等