病历书写基本规范心内科.pptVIP

7、体格检查：应按系统顺序进行书写，自头、颈、胸部（肺、心脏）至腹部按视、触、叩、听顺序书写。专科情况另起一行书写。 8、辅助检查：是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。写明检查日期及检查机构的名称。书写格式：不加标题，在体格检查后另起一行书写。 体格检查：是医生用自己的感官或传统的辅助器具(听诊器、叩诊锤、血压计等)对患者进行系统的观察和检查,解释机体正常和异常征象的临床诊断方法。 体格检查：是医生用自己的感官或传统的辅助器具(听诊器、叩诊锤、血压计等)对患者进行系统的观察和检查,解释机体正常和异常征象的临床诊断方法。 9、诊断：名称应确切，分清主次、顺序排列，主要疾病在前，次要在后；急性病在前，慢性病在后；并发症排列于有关主病之后；伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括：病因诊断、病理解剖部位和功能诊断、并发症。如：冠心病：缺血性心肌病，心脏扩大，心功能Ⅲ级，心房颤动。 对一时难肯定诊断的疾病，在病名后加“？”或写待诊、待查；并应在其下注明二个以上可能性较大的或待排除疾病的病名：冠心病？或胸痛原因待查：1、冠心病？，2、肺栓塞？ 病因：泛指引起人体发生疾病的原因。 慢性病：是指对一组起病时间长、缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。 冠心病：全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指因狭窄性冠状动脉疾病而引起的心肌缺氧（供血不足）所造成的缺血性心脏病。 心房颤动：简称房颤，是指心房异位起搏点兴奋性异常增加，发生快速而极不规则的活动。 心肌病：是指除风湿性、冠状动脉性、高血压性、肺源性和先天性心脏病以外的，以心肌病变为主的一组疾病，包括原发性和继发性心肌病。 冠心病：全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指因狭窄性冠状动脉疾病而引起的心肌缺氧（供血不足）所造成的缺血性心脏病。 （三）病程记录书写规范及要求 病程记录： 是指入院记录之后，对患者病情及诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、 会诊意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项等。 包括首次病程记录、上级医师查房记录、日常病程记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、病程中谈话记录、交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、阶段小结、死亡病例讨论记录等。 临床意义：1.使给药方案个体化，2.诊断和处理药物过量中毒3.进行临床药动学和药效学的研究4.探讨新药给药方案5.节省患者治疗时间，提高治疗成功率6.降低治疗费用7.避免法律纠纷。 1、首次病程 首次病程是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成，急危重患者要求在患者入院3小时内完成。其书写格式：在年月日下一行一段完成，内容书写顺序规定如下：患者姓名、性别、年龄、职业、出生地。主因：主诉于年—月—日、几时几分入院、病史特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 首次格式 首次病程记录 记录时间 姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（到分） 病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划  医师签名 病史特点 是医师通过思维，总结分析患者病史、症状、体征和入院前的辅助检查、化验结果而得出的，而绝非住院志的翻版或缩写。要求包括以下内容： （1）起病缓急，主要临床表现及其出现的时间长短。 （2）诊疗过程及效果。 （3）近期病情进展情况