格林巴利综合征 (2).ppt

[重点评价] 病人缺氧和呼吸困难是否得到改善；皮肤粘膜、口唇青紫程度是否减轻或消失；鼻翼煽动、三凹征是否消失。 监测动脉血气分析值；病人能否保持良好的呼吸状况。 是否能采取有效地咳嗽和咳痰的措施。 低效性呼吸型态 第三十一页，共六十八页，2022年，8月28日 [相关因素] 1．肺部感染致分泌物增多。 2．咳嗽无力或疲乏。 3．意识障碍，认知障碍。 清理呼吸道无效 第三十二页，共六十八页，2022年，8月28日 [主要表现] 呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。 呼吸道分泌物多，咳嗽、咳痰。 咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。 因呼吸困难，使用辅助呼吸机。 动脉血气分析氧分压低，二氧化碳分压升高。 清理呼吸道无效 第三十三页，共六十八页，2022年，8月28日 [护理目标] 保持病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清，呼吸正常并经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。 清理呼吸道无效 第三十四页，共六十八页，2022年，8月28日 [护理措施] 保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15－30分钟，并注意保暖。 保持室温在18－22℃，温度50%－70%（空气干燥时可在室内洒水）。 如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。 清理呼吸道无效 第三十五页，共六十八页，2022年，8月28日 指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由上向下，由外向内。 遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。 遵医嘱给予雾化吸入和吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。 在心脏能耐受范围内鼓励多饮水。 清理呼吸道无效 第三十六页，共六十八页，2022年，8月28日 [重点评价] 呼吸道是否通畅。 能否有效地咳出痰液。 呼吸状况是否得到改善，有无呼吸困难和使用辅助呼吸机。 清理呼吸道无效 第三十七页，共六十八页，2022年，8月28日 第三十八页，共六十八页，2022年，8月28日 [相关因素] 肢体瘫痪。 神经肌肉受累。 意识障碍。 肢体活动障碍 第三十九页，共六十八页，2022年，8月28日 [主要表现] 肢体瘫痪、肢体运动功能丧失。 病人自我照顾能力下降，不能进行日常生活活动，如：行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。 肢体活动障碍 第四十页，共六十八页，2022年，8月28日 [护理目标] 病人卧床期间生活需要得到满足。 病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。 病人做到最佳的自理水平程度，如自己进餐、梳头等。 肢体活动障碍 第四十一页，共六十八页，2022年，8月28日 [护理措施] 评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。 将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。 指导病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予鼓励。 肢体活动障碍 第四十二页，共六十八页，2022年，8月28日 及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。 教会病人家属及其陪人进行锻炼的方法。 活动时需有人陪护，防止受伤。 配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。 鼓励病人进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。 肢体活动障碍 第四十三页，共六十八页，2022年，8月28日 [重点评价] 病人日常生活活动的能力是否提高。 病人活动期间是否安全，有无受伤。 肢体活动障碍 第四十四页，共六十八页，2022年，8月28日 [相关因素] 肢体瘫痪。 长期卧床。 营养不足。 皮肤完整性受损：有发生褥疮的可能 第四十五页，共六十八页，2022年，8月28日 [主要表现] 皮肤干燥，弹性差，容易破损。 局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血。 出汗多，皮肤潮湿。 营养不良，皮肤弹性差，骨隆突部位皮下脂肪少。 皮肤完整性受损：有发生褥疮的可能 第四十六页，共六十八页，2022年，8月28日 [护理目标] 不发生褥疮。 病人感到清洁舒适。 皮肤完整性受损：有发生褥疮的可能 第四十七页，共六十八页，2022年，8月28日 [护理措施] 每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突受压处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦破皮肤。 睡气垫床，骨隆突处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。 保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。 每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。 皮肤完整性受损：有发生褥疮的可能 第四十八页，共六十八页，2022年，8月28日 [重点评价] 是否发生褥疮。 病