定点医药机构三目贯标和接口改造验收表.docx

PAGE PAGE 1 定点医药机构“三目”匹配工作验收表 机构编号 （填写国家编码） 机构名称 （填写国家名称） 医药机构“三目”对应工作联系人 “三目”匹配文件最终提交日期 年 月 日 “三目”匹配情况（填报序号1、2、5、6项，少量单位需要填第4项） 序号 种类 定点医药机构在用目录条数 定点医药机构匹配目录条数 差异笔数 差异原因说明 1 西药、中成药 2 中草药 3 民族药 4 自制剂 5 耗材 6 医药服务项目 合计 接口改造情况（全部采用API接口） 序号 省医保局发布接口数 定点医药机构需完成接口改造数 定点医药机构完成接口改造数 差异数 差异原因说明 1 2 定点医药机构核对确认 *注：《定点医药机构在用目录条数》医院、卫生院可参考填写近一年费用明细对应目录条数；药店、门诊可参考填写有库存及待入库存目录条数；在用目录必须100%匹配完成，新系统上线后才不会影响业务办理（如匹配未达100%可能导致部分明细费用无法上传结算），周报表仅对定点医药机构完成情况进行确认，以督促尽快完成目录匹配。 经我院核对，对上述匹配结果确认无误，满足三目上线条件，请医保局以此匹配结果作为我院目录匹配正式数据，并导入医保信息平台。 （盖章） 年 月 日 填表说明： 1、定点医药机构在用目录条数、定点医药机构匹配目录条数、差异数由各医药机构填写，各县市区医保局汇总后交市医保局； 2、如果需要对差异进行情况说明的，定点医药机构在差异原因说明栏目中填写说明； 3、以上全部内容核实无误后，医药机构在核对确认栏中盖章，并填写盖章确认日期。