失眠症诊断和治疗指南.doc

PAGE PAGE # PAGE PAGE # 失眠症诊断和治疗指南 失眠是常见的睡眠问题，在成人中符合失眠症诊断标准者在 10%?15%,且呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续10年以上。失 眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，甚至诱发交通事 故等意外而危及个人及公共安全，对个体和社会都构成严重的负担。 一、失眠症的定义和分类 定义（标准）：失眠症是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维 持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。失眠症可孤立存在或 者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，可伴随多种觉醒时功能损 害。 分类（标准）：根据1CSD-3,失眠症分为慢性失眠症、短期失 眠症及其他类型的失眠症。其他类型的失眠症仅在患者不能满足慢性 和（或）短期失眠症的情况下做出诊断，需慎重诊断。与慢性失眠症相 比，短期失眠症的诊断不要求病程，3个月以及频度N3次/周。 四、失眠症的病理机制和假说 失眠发生和维持的主要假说是过度觉醒假说和3P假说［3P指的是 Predisposing（易感因素）、Prec i p i tat i ng （促发因素）和 Perpetuat ing （维持因素）］。 过度觉醒假说：该假说认为失眠是一种过度觉醒。这种过度觉 醒横跨24h的日周期。失眠患者在睡眠和清醒时表现出更快的脑电 频率、日间多次小睡潜伏期延长、24h代谢率增加、自主神经功能活 性增加、下丘脑.垂体一肾上腺轴过度活跃及炎症因子释放增加等。 3P假说：该假说认为失眠的发生和维持是由3P因素累积超过 了发病阈值所致。一般来说，易感因素包括年龄、性别、遗传及性格 特征等，可使个体对失眠易感。促发因素包括生活事件及应激等，可 引起失眠症状的急性发生。维持因素是指使失眠得以持续的行为和信 念，包括应对短期失眠所导致的不良睡眠行为（如延长在床时间）及由 短期失眠所导致的焦虑和抑郁症状等，尤其是对失眠本身的焦虑和恐 惧。目前，广泛应用的认知行为治疗（CBTI）就是建立在3P假说的基础 之上。 —、失眠症的临床评估 睡眠状况的临床评估是临床诊断和合理治疗方案制订的基础，包 括临床大体评估、主观测评和客观测评。 临床大体评估：（1）主诉：就诊希望解决的睡眠问题。核心信 息包括失眠的具体特点、日间症状及其基本表现和持续时间。重点评 估失眠第一次发生时的背景、表现和演变过程，并对失眠的具体特点 做出判断，即：是以入睡困难为主，还是以睡眠维持困难为主？这些表 现随着时间如何演变？ （2）睡前状况：从傍晚到卧床入睡前的行为和心 理活动。要评估患者的行为模式、心理活动、情绪状态，也要了解睡 眠环境，包括卧室的温度、湿度、光照条件、寝具等。这是了解患者 关于失眠的认知、行为特点的主要途径，也是制订心理治疗方案的基 础。（3）睡眠一觉醒节律：了解患者日常作息习惯，初步评估睡眠一觉 醒规律，排除各种昼夜节律失调性睡眠一觉醒障碍。（4）夜间症状：从 人睡到清晨醒来的过程中，可能出现与睡眠相关的且可能影响睡眠质 和量的某种睡眠、神经或精神疾病，需要明确病因。（5）日问活动和功 能：包括覚醒和（或）警觉状态、情绪状态、精神痛苦程度、注意力和（或） 记忆力等认知功能、日常生活和工作状态的变化，以及对躯体指标（如 血压、血糖、血脂等）的影响。（6）其他病史：评估躯体疾病、精神障 碍疾患及治疗情况，应激事件以及生活和工作情况。对女性患者，还 应评估月经周期、妊娠期和（或）更年期。（7）体格检查、实验室检查和 精神检查。（8）家族史：重点是一级亲属中睡眠紊乱、精神障碍、严重 或慢性躯体疾病史。 主观测评工具：（1）睡眠日记：以每天24h为单元，记录每小 时的活动和睡眠情况，连续记录时间是2周（至少1周）。（2）量表评估： 常用量表包括匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、睡眠障碍评定量表（SDRS）、 Epworth嗜睡量表（ESS）、失眠严重指数量表（ISI）、清晨型-夜晚型量 表（MEQ）、睡眠不良信念与态度量表（DBAS）和FIRST等。 客观测评工具：（1）多导睡眠图（PSG）:其使用建议如下：①怀 疑合并其他睡眠疾病的失眠应进行PSG以确定诊断，治疗后还应复查 PSG以评估疗效（标准）；②未确定诊断，或治疗无效，或伴暴力及伤害 行为的失眠应进行PSG监测以确诊（指南）；③临床确诊单纯短期失眠 或慢性失眠通常不需要应用PSG（标准）；④痴呆、抑郁、纤维肌痛或慢 性疲劳综合征合并的失眠鉴别通常不需要应用PSG （指南）。（2）多次睡 眠潜伏期试验（MSLT）:可客观评定失眠患者日间觉醒程度和嗜睡倾向。 失眠患者的MSLT表现：通常显示日间警觉性在正常范围，平均睡眠潜 伏期延长表明可能存在过高警觉或者过度觉醒；少数失眠患者的平均 睡眠潜伏期缩短，应考虑是否存在其他