2022铁剂在慢性肾脏病贫血患者中应用的临床实践指南.docx

铁剂在慢性肾脏病贫血患者中应用的临床实践指南 中国医院协会血液净化中心分会（2022） 慢性肾脏病（CKD）患者易发生贫血，我国CKD患者的贫血患病率较高，有数据显示，51.5%的未接受透析（NDD）的CKD1~5期患者患有贫血，41%的贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20%，29.7%患者的铁蛋白（SF）≤100ug/L。然而，仅有27.1%的患者接受了铁剂治疗，表明铁剂治疗率较低。虽然我国CKD相关指南对铁剂的使用有了相关规定，但并不详细，因此需要专业的指南对临床进行指导。2022年8月13日，2022年中国医院协会血液净化中心分会年会暨第14届中国血液净化论坛在线上召开。在本次大会中，北京大学人民医院朱丽教授对中国首部《铁剂在慢性肾脏病贫血患者中应用的临床实践指南（下文简称指南）》进行了相关解读，复旦大学附属华山医院郝传明教授、北京大学人民医院左力教授、上海长征医院梅长林教授等做了精彩点评，并就CKD贫血的诊疗做出热烈讨论。朱丽教授从CKD贫血的诊断与鉴别、监测、铁状态的目标值与铁剂治疗时机、铁剂的选择与应用等方面，对指南进行了全面解读。 1 诊断与鉴别 ①铁储存不足（绝对铁缺乏）和/或利用障碍（功能性铁缺乏）统称为铁缺乏，可伴或不伴贫血发生（未分级）。 ②绝对铁缺乏和功能性铁缺乏的诊断和鉴别诊断参照下表（表1）。 表1绝对铁缺乏和功能性铁缺乏的诊断和鉴别诊断表 备注：①目前临床常用的铁代谢评价指标为SF与TSAT；②TSAT和sTfR/logFerritin比值是反映体内储存铁能否有效利用的指标；③与SF和TSAT相比，网织红细胞血红蛋白含量（CHr）诊断铁缺乏受炎症影响较小，可作为贫血治疗的早期预测因子；④HRC：低色素红细胞比例。 2 铁代谢指标的监测 ①推荐常规监测SF和TSAT评估铁状态（1A）。 ②推荐监测HRC%和CHr评估铁代谢状态（1A）。 ③建议同时监测sTfR/Log Ferritin比值和C反应蛋白（CRP）来协助评估铁状态和炎症状态（2B）。 ④对于CKD患者而言，建议铁剂初始治疗阶段，每1~2个月至少监测1次（未分级）；若失血或合并炎症，则依据临床情况缩短间隔时间（未分级）。 ⑤对于NDD-CKD患者或腹透患者，推荐铁剂维持治疗期间的监测频率为每3个月至少监测1次（未分级）。 ⑥对于血液透析患者，推荐铁剂维持治疗期间的监测频率为每1~3个月至少监测1次（未分级）。 ⑦CKD患者启动静脉铁剂治疗，建议至少4周后评估铁代谢指标（2B）。 ⑧对正在使用静脉铁剂的CKD患者，建议单次静脉给药至少1周后检测铁代谢指标（2B）。 3 CKD患者铁状态目标 ①推荐CKD贫血患者TSAT维持在30%~50%且SF＞100ug/L（血液透析患者SF＞200ug/L），作为铁代谢指标的靶目标（1B）。 ②推荐CKD患者SF不应超过800ug/L，当SF＞500ug/L时应重新评估铁剂治疗（1C）。 ③推荐CHr＞29pg或HRC%＜6%，作为CKD贫血患者铁代谢指标的靶目标（1C）。 4 CKD患者启动铁剂的时机 对于未使用铁剂的肾性贫血患者，建议启动铁剂治疗的时机： ①合并绝对铁缺乏，使用红细胞生成刺激剂（ESAs）前启动铁剂治疗（2B）。 ②合并功能性铁缺乏，启动ESAs前先给予铁剂，或启动ESAs的同时给予铁剂（2C）。 ③TSAT≤30%且SF≤500ug/L，在未启动ESAs前未减少ESAs剂量，增加红细胞（Hb）浓度，减少输血风险可启动铁剂治疗（2C）。 5 CKD患者铁剂治疗的调整 正在使用铁剂治疗的肾性贫血患者，建议监测铁代谢指标，以调整铁剂治疗： ①当TSAT 20%~30%，且NDD-CKD患者和腹透患者SF100~500ug/L、血透患者SF200~500ug/L时，建议铁剂剂量不变（2B）。 ②TSAT≥30%且SF≥500ug/L时，建议减少铁剂治疗剂量（2B）。 ③正在使用静脉铁剂的肾性贫血患者，当合并活动性感染以及严重肝病时，建议适时停用铁剂治疗（2C）。 ④排除活动性感染、肿瘤等因素，SF＞800ug/L时，应停用铁剂治疗（1B）； ⑤而铁剂剂量调整可见下图（图1）。 图1铁剂治疗的调整建议图 备注：1.红色建议剂量增加、黄色保持不变、绿色建议剂量减少，而蓝色则停止铁剂治疗；2.灰色部分的患者可能受到肿瘤或炎症的影响，需要个体化分析。 ⑥排除感染、肿瘤等因素后，若患者SF＞800ug、TSAT＞50%或静脉铁剂累积用量＞3g/年，需考虑铁过载风险，若有条件可行肝脏定量MRI监测或肝活检协助诊断（2D）。 ⑦铁过载的预防，建议动态监测铁代谢指标，及时调整铁剂治疗方案（2D），避免不必要的输血（2D）。 ⑧对于铁代谢指标已经达到目标值，且正在使用ESAs或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑