内科技能体格检查.doc

内科技能 一、体格检查的基本方法 【目的】 掌握视、触、叩、听四诊的基本检查方法。 【用物准备】 听诊器 【操作方法与步骤】 一、视诊 视诊：是医师用视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。视诊的适用范围很广，既能观察到全身的一般状态，如发育、营养、意识状态、面容与表情、体位、步态等，又能观察到局部的体征，如皮肤、粘膜、毛发、五官、头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢、肌肉、骨骼关节等的外形。但对耳膜、眼底、胃肠粘膜等特殊部位，则需用检耳镜、眼底镜、内镜等仪器帮助检查。 在所有诊断方法中，视诊使用器械最少，最难学，但是得到的体征却最多。和其他方法比较，视诊完全取决于观察者丰富的知识、经验和基本技能。因为一般人只能看到它是什么，却不知道后面隐藏的是什么。例如，观察患者外表是否清洁干净、头发是否梳理、指甲是否修剪等，对判断思者的精神状态可提供有用的信息。 二、触诊 触诊：是医师通过手的感觉进行判断的一种诊断方法。触诊可触及身体各部，肛门、直肠、阴道也可用触诊进行检查，但以腹部的触诊更为重要。触诊可以进一步补充视诊所不能确定的体征，如温度、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度、压痛，以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。 （一）触诊方法 手的感觉以指腹和掌指关节掌面的皮肤较为敏感，指腹皮肤最为敏感，因此触诊多用这两个部位。根据检查目的不同，触诊分为浅部触诊和深部触诊。 1．浅部触诊 用一手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同配合，轻柔地进行滑动触摸。浅部触诊主要用于检查体表浅在病变，关节，软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等。浅部触诊不会引起肌肉紧张，患者无痛苦，因此对检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器更为有利。 2．深部触诊 主要用于腹腔内病变和脏器的检查。嘱息者平卧，屈膝，以松弛腹肌，与思患者谈话转移其注意力有助于腹肌松弛。检查者的手应当温暖，嘱患者张口平静呼吸，检查时用一手或两手重叠，由浅人深，逐渐加压以达深部。根据检查目的和手法的不同又分为以下几种： （1）深部滑行触诊：医师以并拢的二、三、四指末端逐渐加压到腹腔的脏器或包块上，作上、下、左、右滑动触摸。如为肠管或索条状包块，则应作与长轴相垂直方向的滑动触诊。滑动触诊主要适用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。 （2）双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，这样除可起到固定作用外，又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。适用于肝、脾、肾、子宫和腔腔肿物的检查。 （3）深压触诊：以拇指或并拢的2、3个手指逐渐按压，探测腹部深在病变部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。检查反跳痛时，在深压的基础上迅速将手抬起，并询问患者疼痛感觉是否加重或观察患者面部是否有痛苦表情。 （4）冲击触诊：又称浮沉触诊法。以并拢的手指取70。~90。角，置放在腹壁上相应的部位，先作2~3次较轻的适应性冲击动作，然后迅速有力的向下一按，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端的浮沉感。适用于大量腹水而肝脾难以触及时。因急速冲击可以使腹水在脏器表面暂时移去，脏器随之浮起，故指端易触及肿大的肝、脾或腹腔内包块。 三、叩诊 叩诊：是用手指叩击身体表面某一部分，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常的一种方法。叩诊多用于确定肺尖宽度、肺下界、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少、肺部病变的范围与性质，心界的大小与形状，肝、脾的边界，腹水的有无及多少，以及子宫、印巢、膀肮有无异常等。 （一）叩诊方法 根据叩诊部位不同，将患者置于适宜的体位。如叩诊胸部时取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位，如腹水量较少可嘱患者取肘膝位。叩诊时还应嘱患者充分暴露被检查部位，肌肉放松．并注意比较对称部位音响的异同。根据叩诊的手法与目的不同，通常又分为间接叩诊与直接叩诊两种叩诊方法。 1．间接叩诊法 叩诊时左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿与体表接触；右手各指自然弯曲，以右手中指指端叩击左手中指第2指骨的前端。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，主要以活动腕关节与指掌关节进行叩诊，避免肘关节及肩关节参加活动。叩击动作要灵活、短促，富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。在一个部位每次只需连续叩击2~3下，如印象不深，可再连续叩击2~3下、不间断地连续叩击反而不利于对叩诊音的分辨。叩击用力要均匀适中，使产生的音响一致、才能正确判断叩诊音的变化。叩击力量的轻重，应根据不同的检查部位，病变组织的性质、范围大小、位置深浅等具体情况而定。如病灶或被检部位范围小或位置表浅，宜采取轻（弱）叩诊法，如确定心、肝的相对浊音界、当被检部位范围比较大或位置比较深时，则需使用中度叩诊、如确定心或肝的绝对浊音界、当病