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健康防护检测和承诺书
(中国籍乘客填写)
本人:,国籍:,护照号码:
拟于年—月—日乘坐(直航赴华航班号)航班前往中国市(入境城市)。
在华期间本人或家人联系 :O
申报内容(请打J选择,局部内容需填写具体信息)
有
无
28天内有无与确诊患者接触史
如有,接触日期:脱离接触日期:
28天内有无去往除中国、澳大利亚外其他国家
如有:详细列出抵澳大利亚日期:
14天内有无发烧、咳嗽、腹泻等新冠疑似病症
7天内有无非必要外出或聚餐聚会等高风险行为
有无确诊新冠肺炎、核酸检测阳性,或血清检测阳性(疫苗接种之 后除外)情况。如有,康复或检测阳性日期:
近7天体温记录(填写至申请健康码当天,每天测量1次)
第7天
第6天
第5天
第4天
第3天
第2天
第1天
本人承诺,在赴华前进行了严格自我健康管理,以上表格内容属实且为本人亲自填写或已得到本人认可,如有不实,愿承当一切法律责任
并积极配合调查。
本人签字及日期(未成年人由监护人代签)签名: 日期:年—月 H
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