粒缺发热病例分析.pptxVIP

从粒缺发热说起 ——粒缺相关感染的预防、评估、治疗及转归 主要参考资料NCCN：Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections （Version 2.2014）IDSA：Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, CID 2011;52(4):e56–e93The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy（44th Edition）院感办：我院病原分析及药物敏感性报告（季度及年度）三个问题你是谁？你从哪里来？你要到哪里去？粒缺发热你从哪里来预防：疾病相关/药物相关你是谁评估：病史、查体、检查→危险分层核心药物阳性菌、真菌、其他你要到哪里去用药调整疗程粒缺发热1，NCCN指南；2，IDSA指南，下同发热：单次38.3℃ or 38℃维持1h（口温）粒缺：N 0.5*10^9/L（N 1.0*10^9/L ）1 48h内预期 0.5*10^9/L严重粒缺（severe 1 /profound2）：N 0.1*10^9/L感染：50-60%粒缺发热有感染10-20%严重粒缺患者出现血行感染注意“3次血培养阳性率”的真实意义初始评估-病史、查体、辅助检查感染部位血管通路“双抽四管”*2套1DTP 120m皮肤肺、鼻窦消化道外阴神经系统*粒缺+症状2视为高危粒缺发热风险及用药评估原发病缓解/治疗情况既往感染预防史目前用药暴露DTP, differential time to positivity危险分层低危1阿莫西林/克拉维酸钾+环丙沙星莫西沙星 高危1 住院期间发热严重合并症/临床不稳定预期严重粒缺 ≥ 7 d肝功能不全（ALT 5*ULN）肾功能不全（CCr 30 mL/min)肿瘤未缓解/进展临床表现为肺炎或其他复杂感染阿仑单抗（CD52）3-4级黏膜炎MASCC评分 21初始治疗：D0基石药物亚胺培南/西司他丁美罗培南哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟联合用药IDSA：根据高危因素NCCN：根据异常部位IDSA：高危因素阳性菌高危因素：导管相关感染皮肤软组织感染肺炎血流动力学不稳定耐药菌感染的高危因素既往感染中心流行联合用药：阳性菌/MRSA：万古霉素（100%）VRE：利奈唑胺ESBLs：碳青霉烯类（98%vs90%）（90%vs80%）KPC：替加环素铜绿：阿米卡星不典型致病菌：莫西沙星我院2014耐药菌变化趋势我院2014年耐药菌构成NCCN：抗阳性菌治疗万古霉素：合并以下情况考虑初始联用临床明确、严重的导管相关感染血培养报警G+，鉴定结果回报前已知耐药肺炎球菌/MRSA定植临床不稳定（低血压/感染性休克），病原未知软组织感染2-3d未发现耐药G+菌，停用万古霉素1 2NCCN：异常部位感染部位血管通路皮肤肺、鼻窦消化道外阴神经系统NCCN：异常部位感染部位血管通路出口感染：起始联合万古或48h疗效不佳再联合万古静脉炎、隧道或囊袋感染：拔除装置，联合万古皮肤蜂窝织炎、皮肤软组织感染：万古弥漫的丘疹或其他皮疹：考虑万古/抗霉菌水疱（VZV/HSV）：阿/泛/伐昔洛韦NCCN：异常部位肺、鼻窦肺浸润：覆盖不典型致病菌：阿奇霉素/喹诺酮类考虑抗霉菌考虑抗病毒（流感季节）：达菲考虑TMP/SMZ考虑万古鼻、鼻窦、眶周等CT/MRI可疑鼻窦炎：两性B（曲霉、毛霉）眶周蜂窝织炎：万古NCCN：异常部位消化道口腔/黏膜溃疡：覆盖厌氧，考虑HSV、真菌（氟康唑）水疱：HSV；鹅口疮：真菌食道胸骨后烧灼、吞咽困难/痛：考虑HSV、真菌，必要时考虑CMV腹痛覆盖厌氧，不除外难辨，口服万古腹泻不除外难辨，口服万古→静脉甲硝唑肛周痛覆盖厌氧，考虑万古（鉴别定植与感染）NCCN：异常部位神经系统会诊！脑膜炎美罗培南+万古霉素头孢吡肟+青霉素（李斯特）+万古霉素脑炎阿昔洛韦（10mg/kg iv q8h*14-21d）粒缺发热你从哪里来预防：疾病相关/药物相关你是谁评估：病史、查体、检查→危险分层核心药物阳性菌、真菌、其他你要到哪里去用药调整疗程评估疗效3-5d：体温、症状体征、临床稳定改善/稳定找到感染灶：相应疗程未找到感染灶/病原：持续用药至体温正常+粒缺缓解未改善/不稳定增加覆盖厌氧、耐药阴性杆、阳性菌G-CSF/GM-CSF证据有限/矛盾考虑：肺炎、侵袭性真菌感染、感染进展4-7d考虑抗真菌高危：粒缺10d、自体干细胞移植、大剂量激素疗程：找到感染灶/病原体温正常粒缺缓解