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附件1
医疗保障基金举报线索来访登记单
单位: 医保举访字〔 〕 号
来访时间
年 月 日 时 分-- 年 月 日 时 分
举 报 人
基本情况
姓名
身份证号
籍贯
联系方式
被举报
对象
基本情况
姓名/单位名称
职务/级别
地址
举报事项
笔录内容:
证据材料清单:1.
2.
3.
……
处理建议
£受理 □不予受理 □分送 □其他
说明:
举报人
签字:
年 月 日
接访人
签字:
年 月 日
备注
第 页,共 页
附件2
违法违规使用医疗保障基金行为
举报奖励审批表
医保举奖审字〔 〕 号
举报人姓名
身份证号码
开户银行
银行账号
受理举报时间
线索核查
完毕时间
联系方式
举报主要内容
举报查办结果
举报核查部门
涉及奖励的
举报查实案值
奖励金额
承办部门
负责人意见
财务部门
负责人意见
承办部门
分管局领导意见
财务部门
分管局领导意见
主管局领导意见
备注
注:本文书一式三份,举报人、财务、入卷各一份。
附件3
违法违规使用医疗保障基金行为
举报奖励通知书
医保举奖通字〔 〕 号
:
根据《中华人民共和国社会保险法》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》和《河北省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》等规定,决定对 案件(案件编号: )举报人 予以奖励,奖金 元(大写: )。
请在接到本通知书后的10个工作日内,提供能够辨别身份的有效证明、银行账户信息等。
如果委托他人代领的,受托人还应当同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。联名举报的举报人应当推举一名代表,此代表需持所有举报人授权的推荐书。
逾期未办理确认手续的,视为自动放弃。
联系人: 联系电话:
通信地址: 邮箱:
医疗保障局
年 月 日
注:本文书一式两份,举报人、入卷各一份。
PAGE \* MERGEFOR
PAGE 15
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