临床试验检验项目申请单.docx

PAGE 2 项目简称：××××××（编号××××） 专业/科室：××× 临床试验检验项目申请单 （样单） 姓名： 年龄： 性别： 门诊号/住院号： 筛选号： 入选号： 姓名缩写： 检查项目： □血常规（含RBC、Hb、WBC、PLT） □肝功能常规（含ALT、AST、 ALP、γ-GT、TBiL） □肾功能常规（含BUN、CR） □尿常规 □尿妊娠试验说明： 1. 本检查单限用于在“筛选期与访视”时进行。样本请送到样本处理室，谢谢！ 2. 检验中心联系人： 申请人及虚拟网短号： 日期： 公章：（盖药物临床试验机构章有效）备选 检查项目： □血常规 □生化全套 □乙肝两对半 □丙肝 □血清妊娠 □肌酐清除率 □ABSSSI 病灶标本微生物（革兰染色+细菌培养+药敏试验） □血培养（在 2 条不同静脉中，每条各采集 1 瓶用于需氧菌试验、1 瓶用于厌氧菌试验。共采4 瓶） □凝血功能（凝血酶原时间+部分凝血酶原时间+国际标准化比值 INR） □尿常规 □尿妊娠