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临床试验SAE 递交函.docx

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    PAGE 2 临床试验SAE 递交函 尊敬的临床试验机构办公室： 我院 科正在开展由 公司申办的 “ ” 临床试验， 机构受理号为 ，于 年 月 日发生了一例 SAE ： 报告类型（打×或■） 受试者编号 受试者姓名缩写 SAE 报告时间 转归 □首次报告 □随访报告 □总结报告 20 年 月 日 详情见附件 SAE 报告表，特此报告。 此致 敬礼! 递交人： 日 期 ： 年 月 日 回执： 本部门已收到此 SAE 报告。 临床试验机构办公室 接收人： 日 期 ： 年 月 日

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