基本医疗保险个人账户资金余额划转个人申请表.doc

基本医疗保险个人账户资金余额划转个人申请表 姓名 性别 　 人员类别 □在职 □退休 社 会 保障号 社 会 保障卡号 所在单位 异地备案类 别 □异地安置□异地居住 □异地工作 联系电话 1. 2. 申请时间 年 月 日 外出居住详细地址 异地备案生效时间 社会保障卡金融账户 开户行 　 开户名 账 号 　 本人银行账户 开户行 　 开户名 账 号 　 社保局审核意见：  （盖章） 年 月 日 填表说明： 1.此表由跨省异地安置退休人员和跨省异地工作（居住）1年以上参保人员填写。 跨省异地安置退休人员，须同时提供本人户籍证明原件和复印件（原件核验后退回）；跨省异地工作（居住）1年以上的参保人员，备案起止时间以社会保险信息管理系统记录为准。 2.参保人提出申请后在有效异地就医备案期限内，每年2月底前社会保险经办机构将其上年度个人账户资金余额划转给个人。 3.银行账户首选社会保障卡金融账户，未制发社会保障卡的，暂提供本人其他银行账户；银行账户信息有变更的，需提交书面变更申请。 4.个人帐户资金余额划转后，社保局原则上不再受理参保人员异地门（急）诊就医医疗费用报销申请。