领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险个人参保登记表.doc

领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险个人参保登记表 医疗保险个人编号： 填报时间： 年 月 日 姓名 　 性别 　 身份证号码 　 民族 　 参加工作时间 　 申领失业时间 　 通信地址 　 联系电话 　 参保人签名： 失业保险经办机构经办人： （公章） 　 年 月 日 以下项目由职工医疗保险征缴部门填写 参保方式编码 　 参保缴费基数 　 职工基本医疗保险征缴部门意见： 　 业务经办人： 　 登记审核（章） 　 年 月 日 　 说明： 1、此表一式三份，失业保险经办部门、职工基本医疗保险征缴部门、申请人各存一份。失业人员个人凭第二联(经征缴部门盖章)到失业保险经办机构办理申领失业保险金登记手续。 2、失业人员在领失业保险金期间参加基本医疗保险和大额医疗费统筹应缴纳的费用，全部从失业保险基金支付，个人不缴费。参保方式为统账结合，缴费基数为缴费年度(每年7月至次年6月)所使用的全区城镇单位在岗职工平均工资，费率为 %。 3、从失业保险基金中为失业人员缴纳的基本医疗保险费和大额医疗费统筹的起止时间与领取失业保险金时间一致。2011年7月1日前已经登记的失业人员，从失业保险基金中为其缴纳基本医疗保险费和大额医疗费统筹的起止时间与2011年7月后领取失业保险金剩余时间一致。失业人员领取失业保险金期满后，失业保险基金不再为其缴纳基本医疗保险和大额医疗费统筹，继续参保或需异地参保的要重新到职工基本医疗保险费征缴部门办理继续参保登记或转移手续。