工伤认定申请表-样表.docx

PAGE 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 （单位申请示范文本） 申请人：玉林市XX公司受伤害职工：张三申请人与受伤害职工关系：劳动关系填表日期： 20XX年X月X日　 职工姓名 ?张三 性别 男? 出生日期 XX年XX月XX日 身份证号码 ?452XXXXXXXXXXXXX 联系电话 139XXXXXXX? 家庭地址 玉林市XX路XX号? 邮政编码 537000? 工作单位 玉林市XX公司? 联系电话 ?0775-23XXXXX 单位地址 ?玉林市XX路XX号? 邮政编码 537000? 职业、工种或工作岗位 搬运工、装卸? 参加工作时间 ?1990 事故时间、地点及主要原因 ?20XX年X月X日上午9:30分，玉林市XX公司XX建筑工地搬运模具时，不慎扭伤右脚 诊断时间 ?20XX年X月X日 受伤害部位 ?右脚脚踝 职业病名称 （若无，留空即可） 接触职业病 危害岗位 ?（若无，留空即可） 接触职业病 危害时间 （若无，留空即可）? 受伤害经过简述（可附页） 20XX年X月X日上午9:30分，我公司员工张三在本公司XX建筑工地搬运模具时，因地面湿滑，不慎摔倒，导致扭伤右脚。事故发生后，公司送往玉林市XX医院治疗，经检查，医院诊断为XXXX。? 申请事项： 申请工伤 申请人签字： 年　?? 月　?? 日 用人单位意见： 情况属实，同意申请工伤。 经办人签字 （公章） ? ??年? ?月 日 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 经办人签字：? ? ?年　? 月　?? 日???????? ? 负责人签字： （公章） 年???? 月　?? 日??????? 备注： 填表说明 　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。　　2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。　　3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。　　4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。　　5、受伤害经过简述栏，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。　　6、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。　　7、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。用人单位不同意申报工伤，由个人申报的，用人单位意见栏可不填写，由受伤害职工个人或近亲属在备注栏填写，并注明申请的原因。　　8、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 9、此表一份，由社会保险行政部门留存。 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 （个人申请示范文本） 申请人：张三受伤害职工：张三申请人与受伤害职工关系：个人填表日期： 20XX年X月X日　 职工姓名 ?张三 性别 男? 出生日期 XX年XX月XX日 身份证号码 ?452XXXXXXXXXXXXX 联系电话 139XXXXXXX? 家庭地址 玉林市XX路XX号? 邮政编码 537000? 工作单位 玉林市XX公司? 联系电话 ?0775-23XXXXX 单位地址 ?玉林市XX路XX号? 邮政编码 537000? 职业、工种或工作岗位 搬运工、装卸? 参加工作时间 ?1990 事故时间、地点及主要原因 ?20XX年X月X日上午9:30分，玉林市XX公司XX建筑工地搬运模具时，不慎扭伤右脚 诊断时间 ?20XX年X月X日 受伤害部位 ?右脚脚踝 职业病名称 （若无，留空即可） 接触职业病 危害岗位 ?（若无，留空即可） 接触职业病 危害时间 （若无，留空即可）? 受伤害经过简述（可附页） 20XX年X月X日上午9:30分，我在玉林XX公司XX建筑工地搬运模具时，因地面湿滑，不慎摔倒，导致扭伤右脚。事故发生后，公司送我到玉林市XX医院治疗，经检查，医院诊断为XXXX。? 申请事项： 申请工伤 ? 申请人签字： 年　?? 月　?? 日 用人单位意见： 情况属实，同意申请工伤。 经办人签字 （公章） ? ??年? ?月 日 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 经办人签字：? ? ?年　? 月　?? 日???????? ? 负责人签字： （公章） 年???? 月　?? 日?