神经内科患者留置胃管主要问题、置管时机方法、拔管时机选择、延续性护理、护理注意事项及鼻腔粘膜防护.doc

神经内科患者留置胃管主要问题、置管时机方法、拔管时机选择、延续性护理、护理注意事项及鼻腔粘膜防护 留置胃管是改善脑卒中患者营养状况的基础措施。脑卒中患者多合并意识障碍、吞咽困难等并发症，置管配合度差，造成置管困难，一次置管成功率下降。反复置管不仅会加重患者的病情和痛苦，还会增加患者的经济负担和临床医护工作者的工作量。因此，寻找实用、安全、简便可靠的置管技术对临床医护工作者是至关重要的。 神经内科留置胃管的主要问题 插管困难是神经内科留置胃管的主要问题。神志清醒的患者能够配合完成吞咽动作，但神志模糊或昏迷的患者因不能配合完成吞咽动作，增加插管的难度。此时，需要至少２名护理人员的帮助，先将患者头部尽量后仰后固定，再行插管。整个操作过程动作要缓慢、轻柔。本组患者置管成功，一方面是医护人员具有丰富的操作和护理经验，对意识清楚者，护理人员于置胃管前进行充分沟通，告知相关注意事项，以取得患者的配合；另一方面是医护人员对可能存在的困难具有预见性，平时加强专业技能的练习，增加了置管的成功率。食道返流也是神经内科留置胃管的主要问题。神经内科患者，由于神经肌肉的损伤，常常导致胃部的收缩功能减弱或丧失，贲门不能完全闭合。当胃管送入，胃部受刺激收缩时极易发生食道返流。为避免食道返流，在行胃管置入前，患者应禁食，充分排空胃内容物。 胃管置管时机 脑卒中患者多伴有吞咽功能障碍，机体由于应激性而消耗大量能量，早期置胃管可以改善患者的营养状态，减少应激性溃疡、肺部感染等并发症，改善患者预后，减少患者住院时间。若无消化道出血、脑出血且生命体征稳定者，应尽早置入胃管。患者入院时即刻留置胃管可以减少误吸及上消化道出血发生率。脑卒中患者在使用阿替普酶(rt－PA)溶栓后8h留置胃管并不会增加出血的风险。陈秀芳等发现脑卒中患者rt－PA溶栓后8h置管不仅降低了吸入性肺炎的发病率、缩短了住院时间，且不会增加相关出血风险。脑卒中患者合并脑出血、消化道出血、生命体征不平稳，此时置入胃管可能加重患者病情，甚至导致再度卒中的可能。应避免胃管的置入，可对症处理后待生命体征稳定后再置入胃管。 胃管置管长度 传统胃管置入长度一般为45～55 cm，即鼻尖－耳－剑突的7距离(NEX)。由于患者病情和身高的差异及置管目的的不同，以传统的置入长度为标准则很难达到满意的效果。因此，许多学者进行了不同程度的改良，取得了较为满意的效果。采用 NEX +10 cm，患者可以精准给予肠内营养，且吞咽障碍和减少不良反应得以改善。左金梅等发现患者采用眉心至脐的距离(55 ～ 65 cm)，患者误吸、呛咳、反流的发生率较低，且操作简便。 胃管置管方法 脑卒中患者常伴有意识障碍、吞咽困难、球麻痹、咽喉肌群失调等症状，且配合度差，传统置管法容易引起鼻黏膜出血、恶心、呕吐、颅内压增高、心率增快等不良反应，反复置管可造成患者病情加重，置管失败。 3.1辅助药物置管 传统置管基础上将胃管前端 20～40 cm 均匀涂抹丁卡因胶浆，放置 3～5 min 后进行置管，说明置管时采用丁卡因胶浆可提高一次置管成功率，并减少患者不良反应发生情况，减轻患者的痛苦。传统置管基础上静脉注射安定 10 mg，发现置管时采用静脉注射安定可显著提高一次置管成功率，并减少患者不良反应发生率。。 3.2侧位、半坐位置管 脑卒中假性球麻痹患者采用左侧位置管，当胃管达到食管下部，稍感阻力时缓慢旋转胃管至需要长度，患者一次置管成功率高，并发症少，适用于任何患者。脑卒中伴吞咽困难患者采用右侧位置管，头垫软枕，使患者头部向胸部屈曲约15°，深度为发际至剑突下55～70cm，患者一次置管成功率及并发症明显优于实施传统方法置管。脑卒中瘫痪患者行侧斜卧位健侧鼻孔置管，患侧卧位，去枕，肩部垫高 15°～30°，头下倾 40°～ 60°，健侧鼻位于上方，插入胃管，注意肢体摆放防止患侧肢体压伤，此法可缩短置入时间，减少并发症发生率，提高置管成功率，是脑卒中瘫痪患者置管的优选方法。急性重症脑卒中昏迷伴舌后坠、颅内压增高的患者行侧卧位徒手气道开放置管，鼻孔插入胃管至咽喉处时，由助手或术者本人托起两侧下颌角，不需依赖患者吞咽动作继续将胃管插入至预定长度，侧卧位徒手气道开放置管法损伤轻、刺激性、成功率高，适合重症脑卒中昏迷伴舌后坠、颅内压增高患者。半坐卧位法留置胃管(床头抬高 45°)结合垂直握笔式快速插管法具有安全、方便的优点，比较适合昏迷患者的抢救。 3.3速冻胃管置管 与常规软质硅胶胃管比较，速冻胃管硬度大、体积小、插入阻力小、速度快，可降低咽喉敏感性，减少胃管对咽喉的刺激及损伤，从而降低患者恶心、呕吐、呛咳等不良反应，改善患者的吞咽功能。使用速冻胃管，患者一次置管成功率、不良反应率明显优于对照组。脑卒中致球麻痹患者行冷刺