利尿剂临床药理学、常见副作用及正确使用.doc

利尿剂临床药理学、常见副作用及正确使用 利尿剂是临床常用的药物,常常用于具有药物相关副作用的高风险人群，不同利尿剂其药代动力学和药效动力学具有显著不同，固有经验使用，降低其疗效和增加其副作用风险。 利尿剂常见副作用 1、袢利尿剂?：超敏反应?细胞外液容量消耗?低钾性碱中毒?低镁血症?耳毒性 2、远曲小管利尿剂?高敏反应?低钠血症?低钾性碱中毒?高血糖/糖尿病?高尿酸血症/痛风?低镁血症?当与袢利尿剂联用时，低钾血症和肾前性氮质血症 3、保钾利尿剂过敏反应?高钾血症?代谢性酸中毒?氮质血症?男性乳房发育, 阴道出血 (螺内酯) 利尿剂胃肠道吸收 呋塞米、布美他尼和托拉塞米的口服吸收相对比较快。布美他尼和托拉塞米的生物利用度通常达80%，呋塞米口服生物利用度只有 50%。呋塞米半衰期很短，口服呋塞米的胃肠道吸收慢于其半衰期，出现吸收受限动力学现象，布美他尼和托拉塞米不存在这种现象。呋塞米的口服吸收受到食物成分的影响。从静脉给药转为口服给药，布美他尼和托拉塞米不用调整剂量，呋塞米需要翻倍才能达到同样利尿效果。 常用利尿剂的药物代谢动力学 利尿剂进入人体后的分布、代谢以及半衰期。袢利尿剂是有机阴离子，95%与白蛋白结合进入循环系统，存在严重低白蛋白血症时，很少袢利尿剂能进入肾脏发挥利尿作用，输注白蛋白可能有助于发挥袢利尿剂的利尿作用，呋塞米 50%以原型从尿液排出，剩下的是经过葡萄糖醛化后的代谢物从肾脏排出。托拉塞米和布美他尼均经过肝脏和肾脏排泄，托拉塞米更多是从肝脏代谢，袢利尿剂利钠作用通常是短时间的，随后是机体长时间对抗利钠作用。袢利尿剂通常需要每天两次给药。 袢利尿剂使用 使用利尿剂时，无论患者肾功能是否正常，使用剂量需要达到利尿剂起作用所需的最低阈值，是否达到这个最低阈值可以根据门诊患者使用口服剂量后 2-4 小时尿量是否明显增多来判断。对于住院患者，尿量应在用药后 6 小时内明显增多。 袢利尿剂起效往往具有短期效应，对于长期使用者，将促使远端肾单位发生重构，导致肥大和细胞增生，特别是远端节段。这是由于盐运送增加、血管紧张素II和醛固酮的浓度增加，改变钾平衡，这种重构导致远端小管增加其转运能力（重吸收）以匹配髓袢升支粗段中利出的氯化钠，最终导致净利钠减少，利尿效应下降。针对这种情况，加用噻嗪类利尿剂将有助于减少这种效应，重新恢复利尿效果，做法重要风险是潜在的低钾血症。目前已发现低钾血症是激活钠氯转运体重要因素，钠氯转运体的激活是导致加用第二类利尿剂后，利尿效果不明显的重要因素。减少噻嗪类利尿剂用量或者减少使用频次可能减少出现此类抵抗。 利尿剂注意与其他药物联用的风险，例如与非甾体类抗炎药（NSAIDs）联用时，由于 NSAIDs 抑制利尿剂的分泌，将改变利尿作用。与降压药、抗生素、抗病毒药物联用时，可能有利尿剂的转运体相互作用，导致药物抵抗。袢利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或受体阻滞剂、NSAIDs 联用，增加急性肾损伤风险。 对于心衰患者，利尿剂的分步使用策略 对于肝硬化腹水患者，利尿剂胃肠道吸收将受限，同时伴有相对容量不足的趋势，推荐避免使用静脉给药利尿剂。此种情况大部分患者推荐以呋塞米40mg，螺内酯100mg这一比例给药，因此临床上需要根据利尿剂的药理学，安全有效地使用。