社区获得性肺炎CAP使用头孢加左氧氟沙星药物合理使用依据指南.doc

社区获得性肺炎CAP使用头孢加左氧氟沙星药物合理使用依据指南 初始经验性抗感染药物根据病情严重程度（死亡风险）分为 3 个治疗场所：门诊、住院及 ICU，又根据年龄及有无基础疾病进一步进行分层推荐。β-内酰胺类（包括头孢类）+ 呼吸喹诺酮类（包括左氧）仅推荐用于： 1)需入住 ICU + 有基础疾病者 2)需入住 ICU + 老年人（≥ 65 岁） 3)需入住 ICU + 有铜绿假单胞菌感染危险因素 4)需入住 ICU + 结构性肺病患者。 基础疾病主要指心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等；结构性肺病主要指支气管扩张症、慢性阻塞性肺病等）解读：非重症肺炎未提及、未推荐 β-内酰胺类 + 喹诺酮类组合。 CAP 诊治指南初始经验性抗菌治疗方案： 重症 CAP： 1）β-内酰胺类联合大环内酯类（强推荐，中等质量证据）2）β-内酰胺类联合呼吸喹诺酮（强推荐，低质量证据）轻-中度严重程度的 CAP 未提及、未推荐 β-内酰胺类 + 喹诺酮类联合。 理由依据 β-内酰胺类 + 喹诺酮治疗 CAP 能否效果更佳？ CAP六步法诊治思路，第1步是判断 CAP 诊断是否成立，第2步评估病情严重程度，选择治疗场所，第3步推测 CAP 可能的病原体及耐药风险。 CAP最常见的病原体有肺炎链球菌、肺炎支原体等（表 1），大家可以发现 β-内酰胺类（青霉素、头孢类、碳青霉烯类等）无法覆盖肺炎支原体、衣原体、军团菌等不典型病原体，而左氧、莫西沙星抗菌谱更为广泛，不但可覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 CAP 的典型病原菌等，还可覆盖不典型病原体，故被称作「呼吸喹诺酮」。 表 1?CAP 最常见病原体 甲流与乙流、腺病毒、呼吸道合胞病毒与副流感病毒 非重症 CAP 如果需要覆盖非典型病原体，只需左氧或莫西沙星已经足够，联合 β-内酰胺类这种联合缺乏证据，会增加抗菌药物的附加损害，包括药物不良反应，增加细菌耐药性等。 对于非重症的 CAP 抗菌方案，国外研究多集中在 β-内酰胺类单药、β-内酰胺类+大环内酯类联合、呼吸喹诺酮类单药之间的疗效比较，主要终点以 30 天死亡率为主，少数为住院死亡率。而对于重症 CAP，β-内酰胺类联合大环内酯类或 β-内酰胺类联合喹诺酮类。 联合喹诺酮类弊端 主要体现在以下 3 方面： （1)喹诺酮类的不良反应相对较多且较为严重，兴奋烦躁、癫痫抽搐、重症肌无力、QT 延长等患者应避免使用，喹诺酮类的严重不良反应还包括肌腱炎、肌腱断裂、外周神经病变等。 （2)同时喹诺酮类较易诱导细菌耐药，无论是对于 G+菌还是G-菌，所以抗生素管理策略（antimicrobial stewardship，AMS）建议严格限制喹诺酮类的使用，特别是喹诺酮类的不合理使用，避免筛选耐药菌。 （3)不合理联用同时增加医疗费用，造成不必要的医疗资源浪费，增加社会经济负担。 讨论 现阶段CAP 诊治中还存在诸多问题，包括： 1）CAP 患者治疗场所的选择不参照病情严重程度，存在轻症 CAP 住院治疗的倾向； 2）CAP 经验性治疗随意性强，习惯选择广谱抗菌药物甚至广谱抗菌药物联合治疗； 相信临床上有相当比例的头孢类 + 左氧组合存在随意性，并无客观的证据基础。 临床上非重症 CAP 如果怀疑或者不能排除是肺炎支原体肺炎或衣原体肺炎，需要覆盖非典型病原体可参照指南单用呼吸喹诺酮类，如左氧氟沙星或莫西沙星，呼吸喹诺酮类兼顾 CAP 的典型与不典型病原体，不必再联合 β-内酰胺类。当然对于重症肺炎，还是需要联合治疗，β-内酰胺类联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类。 总 结 1.非重症 CAP一般无需头孢类联合喹诺酮类治疗，因两类药物抗菌谱有重叠，且联合使用缺乏证据，无证据不推荐，； 2.重症CAP经验性抗菌治疗推荐β-内酰胺类联合大环内酯类，或β-内酰胺类联合喹诺酮类； 3.CAP 没有万能的抗菌方案，需要对每一个病例、每一种抗生素进行个体化分析，权衡利弊，动态调整。