医防融合慢性病管理方案.pdf

医防融合慢性病管理方案 为贯彻落实*届*中全会精神，根据《》要求，进一步提升基本公共卫生服务 效果，建立医防融合慢性病管理服务机制，推进县域整合型服务体系建设，在全 县开展“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作。根据工作实际，制 定本方案。 一、总体要求 以*思想为指导，全面落实以基层为重点卫生健康工作方针，依托紧密型县 域医共体，建立以疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院 为临床诊疗技术支撑、以镇街卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医 生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血脂”（以下简称“三高”）三级协同、 医防融合的一体化服务体系。 提高“三高”患者的发现、治疗、管理规范化水平，建立区域冠心病、脑卒 中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称 “六病”）预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，努力实现 “三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推进和带动县域整合型健康 服务体系和分级诊疗格局建设。 二、工作目标 2021 年启动试点，到2023 年底，基本建立全县“三高共管六病同防”医防 融合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗率、控制率明显提升，“六病”实现 定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发。 （一）在县人民医院建设三高中心。镇街卫生院三高基地和村卫生室三高之 家建设实现全覆盖。 （二）建立“六病”筛查-治疗-康复连续服务链条，管理患者的“六病”发 现率、康复率和复发率实现“两升一降”。 （三）形成基本成熟的一体化“三高共管六病同防”工作规范，全县管理三 高或两高患者数量争取达到8 千人以上，血压、血糖和血脂的总体控制率较基线 水平提高10%以上。、 （四）探索建立与“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理模式相适应的 保障、激励和技术支撑机制。 三、任务措施 （一）开展“三高”精准连续管理。各单位要按照三高共管医防协同分级服 务清单，制定工作流程和工作路径，完善签约服务包或菜单，实施全过程、一体 化、协同诊疗管理。优先将享受“四不摘”健康扶贫政策和接受基本公共卫生服 务2 年以上的三高患者纳入试点，逐步扩大“三高共管”患者覆盖范围。 “三高之家”要充分发挥家庭医生优势，提高能力水平，努力提供三高医防 融合连续性服务。“三高基地”要针对患者分级和需要制定个性化管理方案，加 强中西医结合，从整体出发优化用药，做好并发症筛查及其他合并疾病监测。“三 高中心”要加强专全结合、多学科联合服务模式探索，推动专科能力和科研能力 提升。 县卫生健康局设置项目管理工作办公室，承担“三高共管”项目统筹管理工 作；县疾控中心设置项目指导工作办公室暨“三高公共卫生指导中心”，承担项 目业务指导工作。 （二）构建“三高共管”协同服务与联合指导体系。县人民医院负责牵头全 县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，鼓励县中医院和市第二 人民医院积极建设“三高中心”，按照医共体合作单位开展工作，各医疗卫生机 构按照职责划分，对照标准完成“三高之家”“三高基地”和“三高中心”建设。 依托家庭医生团队和家庭医生工作室在村卫生室建设“三高之家”，承担稳定期 患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。 依托镇街卫生院和社区卫生服务中心建设“三高基地”，承担首诊患者和病 情不稳定患者提供个性化方案制（审）定和线下、线上协诊服务。依托牵头医院 建设“三高中心”，负责难治性、复杂性“三高”患者及“六病”等并发症的诊 治和院内就诊患者医防融合服务。县疾控中心建设“三高公共卫生指导中心”， 协同承担全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理的技术指导和质量控制 工作。 （三）加强机会性筛查和行为管理。结合“一评二控三减四健”专项行动， 指导“三高”高危人群和患者实施生活方式干预。在全县各级医疗卫生机构普及 并规范血压测量，加强医疗机构内自助监测点的设立及利用；倡导公共场所、社 区服务场所内健康服务设施建设，为居民血压、血糖测量提供便利。依托基本公 共卫生服务、各种慢病防控行动及健康教育活动，推广饮食（减盐、减油、减糖）、 运动、心理等行为干预措施，提高“三高”人群的控制水平。 充分发挥中医药治未病优势。完善自我管理和远程管理技术，依托互联网或 物联网开展膳食、运动、睡眠等行为监测和管理，创新自我管理小组形式，推进 体医融合，提高患