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医疗机构中药制剂调剂使用申请表.docx

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    附件1  医疗机构中药制剂调剂使用申请表 申请单位： 申请时间： 年 月 日 制剂名称规 格批准文号质量标准 剂 型有效期 总调剂数量 申请理由 单位名称 医疗机构执业许可证号 （同时提供复印件） 医疗机构地址 联系人 调出方医疗机构  联系电话 制剂配制单位名称 医疗机构制剂许可证号或药品生产许可证号（同时提供复印件） 制剂配制地址 - 1 - 单位名称法定代表人 调入方医疗机构 联系电话 医疗机构执业许可证号 （同时提供复印件） 医疗机构地址 单位名称法定代表人 调入方医疗机构 联系电话 医疗机构执业许可证号 （同时提供复印件） 医疗机构地址 . . . （说明申请调剂使用的理

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