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企业员工个人健康申报表
一、 员工基本信息
姓名： 性别：□男□女
户籍所在地：省市区街道（乡、镇）
身份证号： 手机号码：
在杭住址： □员工宿舍
□ 区街道（镇）小区（村）
该员工拟上岗日期: 月 日
二、 员工近期状况
返回杭州前 14 天，您是否有以下情况 （打√表示）
1.本人有发热、咳嗽等流行病学史？
□是 □否
2.去过或来自湖北省、温州市、台州市等重点疫区？
□是 □否
3.曾接触过来自湖北省、温州市、台州市等重点疫区人员？
□是 □否
4.曾接触过疑似/确诊人员？
□是□否
5.春节期间生活地区：省市区
6.当前状态：□健康□正在隔离 □已解除隔离
7.外出以后返杭时间：2020 年月日
□飞机 航班号
交通方式： □高铁/动车/火车 班次车厢号
□驾车 □其他
我承诺：以上信息真实可靠。如有隐瞒，愿意承担相应法律
责任。
申报人签名: 申报日期:2022 年 月 日
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