医疗核心制度病历书写基本规范.doc

和谐、诚信、创新、超越 和谐、诚信、创新、超越 团结、开拓、务实、求精。 团结、开拓、务实、求精。 和谐、诚信、创新、超越 团结、开拓、务实、求精。 1 病历书写一般要求 病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范 （试行）》和山东省 卫生厅《山东省 病历书写 基本规范 》（2022年版）的相关规定，并在此基础上实施下列 规范 ： 1.1 病历书写应当客 观、真实、准确、及时、完整 、规范 。 1.2 病历书写应该按照规定的格式和内 容 在规定的时限内 由符合资质的相应医务人员书写完成。 1.3 病历书写应当使 用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。 1.4 病历书写应当使 用中文，通用的外文缩写、无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使 用外文。 1.5 病历书写应规范 使 用医学术语，文字工整 ，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 1.6 病历书写过程中出 现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 1.7 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 1.8 病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期 医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜 任本专业工作实际情况认定后 书写病历。 1.9 病历书写一律使 用阿拉伯数字书写日 期 和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日 、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 1.10 病历中各种 记录单眉栏填 写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一种 从起始页标注页码，如入院记录第1、2......页，病程记录第1、2......页等。 1.11 各种 辅助检查报告单要按规定填 写完整 ，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影 像 检查资料等检查结果后 24小时内 归入病历。 1.12 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知 情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 1.13 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知 患者近亲属，由患者近亲属签署知 情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系 人签署同意书。 2 打印病历要求 2.1 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。 2.2 打印病历应当按照卫生部《病历书写规范 》的内 容 录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 2.3 打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期 限和复印的要求。 2.4 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已 完成录入打印并签名的病历不 得修改。 3 门诊病历的书写要求 3.1 门（急）诊病历内 容 包括：门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记 录、化验单（检验报告）、医学影 像 检查资料等。 3.2 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 3.3 门（急）诊病历应标注页码。书写应当使 用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。计 算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3.4 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录： a 初诊病历记录： 书写内 容 应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往 史，阳 性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 1） 时间： 按24小时制记录，急危重症 患者记录到分钟。 2） 主诉： 扼要记录患者就诊的主要症 状及持续时间。 3） 现病史： 确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出 （包括本次患病的起病日 期 时间、主要症 状、他院诊治情况及疗效等）。 4） 既往 史： 简要叙述与本次疾病有关的病史。 5） 体格检查： 重点记录阳 性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 6） 诊断或初步诊断： 如暂 不能明确，可在疾病名称后 标注“？”。 7） 治疗意见： ① 进一步检查措施或建议，辅助检查结果； ② 所用药品（药品名称、剂量、用法等）； ③ 出 具的诊断证明书等其它医疗证明