消防安全检查申报表（范例）.doc

消防安全检查申报表 申请人（盖章）：××娱乐有限公司 填报日期： 20××年×月×日 场所名称 （统一社会信用代码） ××KTV（91××××××××××××××××） 法定代表人/ 主要负责人 ××× 公民 身份号码 32×××××××××××××××× 联系电话 138×××××××× 地　　址 ××市××区××路××号 建筑结构 钢筋混凝土 场所 建筑面积 3500㎡ 使用层数 （地上/地下） 地上第3层局部 场所性质 □影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 eq \o\ac(□,√)舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所 □具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所 □保龄球馆、旱冰场 □桑拿浴室 □其他 □宾馆、饭店 □商场 □集贸市场 □客运车站候车室 □客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他 场所所在 建筑情况 名称 ××大厦 建筑面积 278000㎡ 建筑层数 （地上/地下） 地上17层 地下3层 建筑高度 74m eq \o\ac(□,√)消防车道 是否畅通： eq \o\ac(□,√)是 □否 eq \o\ac(□,√)消防车登高操作场地 是否符合消防安全要求： eq \o\ac(□,√)是 □否 eq \o\ac(□,√)室外消火栓 是否完好有效： eq \o\ac(□,√)是 □否 eq \o\ac(□,√)水泵接合器 是否完好有效： eq \o\ac(□,√)是 □否 eq \o\ac(□,√)消防控制室 是否符合消防安全要求： eq \o\ac(□,√)是 □否 eq \o\ac(□,√)消防水泵房 是否符合消防安全要求： eq \o\ac(□,√)是 □否 eq \o\ac(□,√)消防电梯 是否符合消防安全要求： eq \o\ac(□,√)是 □否 eq \o\ac(□,√)柴油发电机房 是否符合消防安全要求： eq \o\ac(□,√)是 □否 eq \o\ac(□,√)燃油或燃气锅炉房 是否符合消防安全要求： eq \o\ac(□,√)是 □否 eq \o\ac(□,√)变压器室 是否符合消防安全要求： eq \o\ac(□,√)是 □否 eq \o\ac(□,√)配电室 是否符合消防安全要求： eq \o\ac(□,√)是 □否 eq \o\ac(□,√)其他专用房间：排烟风机房 是否符合消防安全要求： eq \o\ac(□,√)是 □否 场所情况 用火用电 电气线路设计单位： ××设计有限公司 电气线路施工单位： ××建设工程有限公司 电器产品是否符合消防安全要求： eq \o\ac(□,√)是 □否 场所是否使用燃气： eq \o\ac(□,√)是 □否 燃气类型： 管道天然气 燃气施工（安装）单位：××设备有限公司 燃气用具是否符合消防安全要求： eq \o\ac(□,√)是 □否 场所是否使用燃油：□是 eq \o\ac(□,√)否 燃油储存位置及储量：无 其他用火用电情况：无 安全疏散 安全出口数量：×个 是否畅通： eq \o\ac(□,√)是 □否 疏散楼梯设置形式：防烟楼梯间 疏散楼梯数量：×个 是否畅通： eq \o\ac(□,√)是 □否 避难层（间）设置位置：无 避难层（间）数量：无 是否符合消防安全要求：□是 □否 eq \o\ac(□,√)消防应急广播 是否完好有效： eq \o\ac(□,√)是 □否 eq \o\ac(□,√)消防应急照明 是否完好有效： eq \o\ac(□,√)是 □否 eq \o\ac(□,√)疏散指示标志 是否完好有效： eq \o\ac(□,√)是 □否 消防设施 eq \o\ac(□,√)室内消火栓 是否完好有效： eq \o\ac(□,√)是 □否 eq \o\ac