老年健康综合评估与管理系统应用指南（2022）要点.docx

老年健康综合评估与管理系统应用指南（2022）要点 随着社会经济的不断发展及公共卫生和医疗技术水平的不断改善，人类的预期寿命不断增加，人口老龄化已成为世界各国面临的重要问题。2020年第七次全国人口普查结果显示，我国现有超过14.1亿的总人口，60岁及以上的老年人口占总人口的18.70%（其中65岁及以上的老年人占13.50%）,表明我国老龄化正在持续加重。 人口老龄化带来的问题逐渐凸显。在2000年，我国基本养老保险的支出为2115亿元，但到2016年已经迅速上涨到34004亿元。并且医疗卫生服务体系也面临着严峻考验，例如多种年龄相关疾病包括衰弱、肌少症、肿瘤、心血管疾病、代谢障碍性疾病、神经退行性疾病等的发病率明显升高。全球老年人群多病共存的比例是55%~98%,在多病共存的情况下，临床用药问题变得更为复杂，而多重用药加大了药物不良反应事件发生的风险。随着失智失能的老年人口数量持续攀升，医疗和护理服务需求激增，这些将进一步促发因病致贫等现象的出现，形成恶性循环。维护老年健康与防控老年疾病刻不容缓。积极健康老龄化是全球应对人口老龄化的共识。 1老年健康综合评估与管理系统应用指南的编制目的 本指南通过建立老年人网络电子健康档案，为加强基层医务工作者对老年 人的健康管理提供信息学技术。 2老年健康综合评估与管理系统应用指南使用对象 该指南的使用者为两类群体： 第一类使用者为临床医生，尤其是基层临床医生。 第二类使用者为卫生健康管理者，包括各级的卫生健康管理人员。 3老年健康综合评估与管理系统应用指南适用人群 本指南主要适用于60岁及以上老年人的健康状态评估。 适用于伴有老年健康风险的人群，如伴有认知功能下降风险、抑郁风险、失能风险、运动功能下降风险、肾功能不全风险、感官功能减退风险、老年综合征风险（衰弱、肌少症和多重用药等）、不良生活方式风险或疾病风险等。 本指南也适用于功能状态接近老年人的患者，尤其在这类人群面临巨大健康风险时可进行综合评估，如术前健康评估和术后健康恢复评估、高危脑血管事件后的健康评估以及肿瘤预后评估等。 4老年健康综合评估与管理系统应用介绍 本项目开发的老年健康综合评估与管理系统名称为老年健康状态评估网络平台，即老年人健康管理平台（ElderHealthManagementPlatform）包括两个子系统：老年健康管理（医生评估与管理受试者）和管理质量评估（卫生健康管理人员杳阅和管理权限内受试者），分别供医务人员和卫生健康管理人员使用。 评估平台需要登录后使用，具体登录方式可以参照网络界面介绍进行。登录后可使用以下功能。 系统一：老年健康管理系统 数据采集： 健康评估： 健康风险评估：十大健康风险评估包含认知功能、情感功能、自理能力、运动功能、肾功能、感官功能、健康自评、老年综合征（衰弱、肌少症、多重用药和营养不良）、健康风险和患病与残疾情况的评估。 健康画像：健康画像包含机能、风险、疾病以及总体评估四个 方面: 机能评估： 摔倒风险评估与代谢风险评估： 疾病评估： 总体评估： 健康指导：健康指导会根据评估结果，为老年人提供个体化的保持和改善健康的方法和处方：包括降低慢病发生的可能性，增加免疫力和健康恢复能力，提升老年人生活质量，提示应关注的健康问题等。 系统二：管理质量评估系统 卫生健康管理者可利用工作质量评估系统对了解所管辖地区的老年人整体健康评估工作情况。 5老年健康综合评估内容 基本信息基本信息中必填项包括受试者的姓名、性别、出生日期、身份证号、生活地区、居住地类型、庭类型（独居、夫妇两人户、两代户、三代户、隔代户以及与保姆或亲戚同住等）、月收入、文化程度、职业（前职业）和职业（前职业）的类型、婚姻以及数据来源处等信息。 既往病史 为老年健康评估的必要内容，内容主要包含严重的疾病或老年慢性疾病患病情况的评估。 家族病史 残疾情况 将残疾情况纳入老年健康综合体系的评估内容，包含视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾，并调查受试者是否有其他残疾。 用药史 对受试者的用药情况进行详细调杳，调杳的药物种类包括降压药、降脂药、降糖药、治疗心脏病药物、止痛药、安眠药、消炎药、止咳平喘药、抗凝药、利尿药、抗胃酸药、抗帕金森药、抗癫痫药、治疗痴呆的药物、治疗前列腺肥大的药物、抗抑郁药、激素类药物、补钙药、补铁药、中成药、保健品和受试者服用的其他类药物。 症状评估 在症状评估时，临床医生应逐项询问受试者是否有以下症状：视力减退、听力减退、耳鸣、牙齿缺失、健忘症状、食欲不振、吞咽障碍、饮水进食呛咳、体重下降、腹泻、夜尿多、排尿不畅、便秘、大小便失禁、疲劳乏力疼痛、晕厥、头晕、澹妄、妄想、惊恐、失眠、心悸、压疮、步态异常和性欲减退。这些症状不仅是重要的功能评估依据，也是老年综合征的重要表现和疾病预警信息。 感官功能症状评估