消防安全检查申报表（式样）.docx

消防安全检查申报表 申请人（盖章）： 填报日期： 年 月 日 场所名称 （统一社会信用代码） 法定代表人/ 主要负责人 公民 身份号码 联系电话 地　　址 建筑结构 场所 建筑面积 使用层数 （地上/地下） 场所性质 □影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 □舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所 □具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所 □保龄球馆、旱冰场 □桑拿浴室 □其他 □宾馆、饭店 □商场 □集贸市场 □客运车站候车室 □客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他 场所所在 建筑情况 名称 建筑面积 建筑层数 （地上/地下） 建筑高度 □消防车道 是否畅通：□是 □否 □消防车登高操作场地 是否符合消防安全要求：□是 □否 □室外消火栓 是否完好有效：□是 □否 □水泵接合器 是否完好有效：□是 □否 □消防控制室 是否符合消防安全要求：□是 □否 □消防水泵房 是否符合消防安全要求：□是 □否 □消防电梯 是否符合消防安全要求：□是 □否 □柴油发电机房 是否符合消防安全要求：□是 □否 □燃油或燃气锅炉房 是否符合消防安全要求：□是 □否 □变压器室 是否符合消防安全要求：□是 □否 □配电室 是否符合消防安全要求：□是 □否 □其他专用房间： 是否符合消防安全要求：□是 □否 场所情况 用火用电 电气线路设计单位： 电气线路施工单位： 电器产品是否符合消防安全要求：□是 □否 场所是否使用燃气：□是 □否 燃气类型： 燃气施工（安装）单位： 燃气用具是否符合消防安全要求：□是 □否 场所是否使用燃油：□是 □否 燃油储存位置及储量： 其他用火用电情况： 安全疏散 安全出口数量： 是否畅通：□是 □否 疏散楼梯设置形式： 疏散楼梯数量： 是否畅通：□是 □否 避难层（间）设置位置： 避难层（间）数量： 是否符合消防安全要求：□是 □否 □消防应急广播 是否完好有效：□是 □否 □消防应急照明 是否完好有效：□是 □否 □疏散指示标志 是否完好有效：□是 □否 消防设施 □室内消火栓 是否完好有效：□是 □否 □自动喷水灭火系统 是否完好有效：□是 □否 □火灾自动报警系统 是否完好有效：□是 □否 □气体灭火系统 是否完好有效：□是 □否 □泡沫灭火系统 是否完好有效：□是 □否 □机械防烟系统 是否完好有效：□是 □否 □机械排烟系统 是否完好有效：□是 □否 □其他消防设施： 是否完好有效：□是 □否 □灭火器种类、型号和数量： 室内装修 装修部位 顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他 装修材料 燃烧性能等级 其他需要说明的情况： 附：《公众聚集场所消防安全承诺书》 公众聚集场所消防安全承诺书 （填写单位场所名称，应与营业执照名称一致）现就申请公众聚集场所投入使用、营业作出下列消防安全承诺： 一、《消防安全检查申报表》所填写的信息真实、准确。 二、场所所在建筑为合法建筑。 三、及时提交相关材料，并确保真实、合法、有效。 以上承诺是申请人的真实意思表示。如有违反承诺的行为，愿意承担相应的法律责任。 单位印章： 法定代表人或者主要负责人签名： 年 月 日 说明 1. 《公众聚集场所消防安全承诺书》应加盖公众聚集场所印章，并由场所的消防安全责任人（法定代表人或主要负责人）签名。没有单位印章的，应由场所的消防安全责任人签名。 2.申请人应如实填写消防