基层医疗机构医院感染管理质量考核内容与评分表.docx

基层医疗机构医院感染管理质量考核内容与评分表 填报单位： 填报人： 联系电话： 检查项目 检查内容 扣分 备注 一、组织管理（10分） 1.1 有健全的医疗机构医院感染管理体系，配备医院感染管理专（兼）职人员。相关人员应当经过医院感染管理知识培训并经考核合格。（5分） 1.2 制定符合本单位实际的医院感染管理相关规章制度（清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业防护、医疗废物管理等）并严格执行。（5分） 二、教育和培训（10分） 2.1 制定全员医务人员医院感染教育与培训计划，并对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训，有记录备查。（5分） 2.2 医务人员接受医院感染知识培训，抽查2～3人培训效果。医院感染管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培训1次。（5分） 三、医院布局、设施及工作流程（5分） 3.1 基础设施布局流程合理，标识清楚，通风良好。诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立。（5分） 四、医院感染监测与控制（10分） 4.1 医务人员掌握医院感染诊断标准，制定医院感染病例监测及报告制度、医院感染暴发报告及处置流程，现场抽查2～3名医务人员。（5分） 4.2 制定医院感染暴发、疑似暴发的监测制度、应急预案、控制措施，医务人员掌握医院感染暴发报告及处置流程，现场抽查2～3名医务人员。（5分） 五、标准预防及手卫生（10分） 5.1 诊疗工作应按照《医院隔离技术规范》要求，遵循标准预防原则。（2.5分） 5.2 医院制定医务人员职业暴露防护制度，报告及处置流程。配备足够的个人防护设备。（2.5分） 5.3 医院根据《医务人员手卫生规范》建立手卫生相关制度，有合格的手卫生设施（重点科室配备足够的非手触式洗手设施和手消毒装置），在诊疗、护理等操作前后严格实施手卫生。（2.5分） 5.4 严格遵守无菌操作原则，严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。注射器“一人一针一管一用”。无菌液体注明开启日期和时间，放置不得超过2小时；启封抽吸的溶媒不得超过24小时。灭菌棉球、纱布开封后使用不得超过24小时。一次性小包装碘酒、酒精，启封后使用不超过7天。药品疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。（2.5分） 六、消毒隔离技术（15分） 6.1 按照《医疗机构消毒技术规范》制定医院各项消毒隔离制度并执行。（2分） 6.2 医院使用的消毒药械应符合国家规定。根据消毒对象选择消毒剂种类，所用消毒剂必须由医疗机构统一采购，证件齐全，有严格的准入、质量管理措施，规范使用。（2分） 6.3 医务人员应当掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，使用前、配制后应监测有效浓度，保证消毒效果可靠。（3分） 6.4 环境与物表定期清洁消毒。清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置。病人手术结束、出院或死亡后应对手术间、床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒。（2分） 6.5 超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或隔离膜等。每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。（2分） 6.6 掌握朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的消毒方法。（2分） 6.7 对传染病或疑似传染病患者有完善的管理处置措施和消毒隔离制度。（2分） 七、无菌物品管理（10分） 7.1 一次性使用无菌医疗器械器具应由医疗机构统一采购，证件齐全，有严格的准入、质量管理措施，规范使用。（3分） 7.2 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。在有效期内规范使用，用后处理符合相关法律法规要求。（3分） 7.3 如医院设置消毒供应室，应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌。如未设置消毒供应室，可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。（4分） 八、医院感染重点部门管理（20分） 8.1 手术室（4分） 8.1.1 独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。（1分） 8.1.2 凡进入手术室的人员应更换手术室专用衣、帽、一次性外科口罩