二级医院医院感染专项检查标准.docx

二级医院医院感染专项检查标准 填报单位： 填报人： 联系电话： 检查项目 检查内容 检查方法 扣分标准 扣分 备注 一、组织管理（10分） 1.1（2分） 建立健全三级医院感染管理组织，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门（职责明确）；配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每200～250张床位至少配备专职人员1人）；院感科负责人为中级职称或以上。相关人员应当经过医院感染管理知识培训并经考核合格。 查看相关文件及管理规章制度和相关证明。 无三级管理组织不得分，不健全扣1分；医院感染管理委员会和医院感染管理科职责不明确及未履职扣0.5分；配备人员不符合要求每项扣0.5分，扣完为止。 1.2（2分）有医院感染管理委员会和医院感染管理科的年度工作计划与总结，按照《医院感染管理办法》要求定期召开工作会议，有会议记录、纪要，能体现质量持续改进。 查看相关文件及会议记录、纪要等。 无年度工作计划与总结扣1分；医院感染管理委员会未定期召开工作会议扣0.5分；会议记录、纪要不完整或未体现持续改进每项扣0.5分。 1.3（2分）临床科室设置医院感染管理小组，职责明确；有科室医院感染管理制度并执行；科室医院感染管理工作体现持续改进。 查看相关文件及工作制度。 医院感染管理小组职责不明确或未履职扣1分；工作未体现持续改进扣1分 1.4（2分）结合医院实际情况制定医院感染管理的相关规章制度、措施、工作流程等，并及时完善和更新，体现持续改进。 查看相关文件及工作制度。 规章制度、工作流程不完善及未及时更新扣0.5分；未体现持续改进每项扣0.5分。 1.5（2分）医院感染管理委员会参与本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见，有记录备查。 查看相关记录。 未参与不得分。 二、教育和培训（3分） 2.1（1分）医院感染管理科专职人员每年至少参加省市级以上医院感染知识培训1次，有记录备查。 查看相关记录。 未达到要求不得分。 2.2（2分）制定全员医务人员医院感染教育与培训计划，并对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训，有培训计划、实施、总结。 查看相关记录。 查看资料缺失一项扣0.5分，扣完为止。 三、医院感染监测、医院感染暴发处置、预防控制与管理（18分） 3.1（5分）根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》有切实可行的医院感染监测计划和报告制度，开展全院医院感染监测、重点部位及重点环节目标性监测；对监测中发现的问题能体现持续改进。每年至少开展一次医院感染现患率调查，实查率≥96%，资料至少保存3年。 查看感染监测、报告制度及现患率调查等资料。 未制定或达不到规定要求扣3分；资料不完整扣2分； 3.2（5分）制定医院感染暴发、疑似暴发的报告处置制度、控制措施。建立医院感染暴发应急预案、报告流程并开展演练。如有医院感染聚集性发生或医院感染暴发时应开展医院感染流行病学调查，有调查资料、整改措施、评估及反馈；每月向所属卫生行政部门报告医院感染暴发信息；检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或医院感染暴发情况，以及调查、报告、处置及总结（如无相关记录，以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）。 查看相关资料（报告处置制度、控制措施、应急预案、报告流程、演练记录、流行病学调查相关资料、信息报告资料）；如无医院感染聚集性发生，以案例分析抽查1～2名医院感染专职人员医院感染聚集事件报告及处置流程。 无相关资料每项扣0.5分，扣完为止；发生医院感染聚集事件未开展流行病学调查、落实控制措施及追踪调查扣3分；瞒报倒扣5分。 3.3（3分）按照《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》开展多重耐药菌监测，建立多重耐药菌医院感染预防控制措施，建立多重耐药菌多学科、多部门协作机制。病原菌耐药情况应当及时与有关部门沟通、反馈；有耐药预警机制及向相关部门提供有关预警的资料。 查看相关资料（监测制度、感染预防控制措施、多部门联席会议记录、病原菌耐药情况反馈、耐药预警相关资料） 查看资料缺失一项扣0.5分，扣完为止。 3.4 (3分)临床科室医务人员掌握多重耐药菌患者管理制度、处置流程及医院感染预防控制措施。 现场抽查临床科室多重耐药菌患者处置措施，如无多重耐药菌患者现场抽查1名医务人员多重耐药菌处置流程。 处置措施落实不完整每项扣0.5分；医务人员回答不完整扣1分。 3.5（1分）临床科室按照医院感染监测和报告制度及时上报医院感染病例。 现场抽查临床科室医院感染登记本是否存在迟报漏报情况。 存在迟报情况扣0.5分；存在漏报情况扣0.5分。 3.6（1分）科室院